SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : AYI ASTI WARDANAH
NIP/NRK/NRPTT : 199504092022022002
Alamat Rumah : Jl. Sukaramai Gg Pembangunan No. 67
Kelurahan/Desa : Pidoli Lombang
Kecamatan : Panyabungan
No. Telp/Hp : 085207114878
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah sebagai berikut :

1. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Pantai Labu

Alamat Lengkap : Jln. Besar Pantai Labu
Kelurahan : Pantai Labu Pekan
Kecamatan : Pantai Labu
Kabupaten / Kotamadya : Deli Serdang

2. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ........................................................

Alamat Lengkap :......................................................................
Kelurahan :..............................................
Kecamatan :..............................................
Kabupaten / Kotamadya :..............................................

3. Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ........................................................

Alamat Lengkap : .....................................................................
Kelurahan :..............................................
Kecamatan :..............................................
Kabupaten / Kotamadya :..............................................

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

Lubuk Pakam, 01 April 2024

Yang membuat pernyataan

( AYI ASTI WARDANAH )