PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN LAHEWA
JL. AHMAD YANI NO. 00 KELURAHAN PASAR LAHEWA KEC. LAHEWA
KODE POS 22853

SURAT KETERANGAN AKTIF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan dalam Unit Kerja : Penanggungjawab/Pengelola Program/Ka.
Ruangan/Kepala Pustu (sesuaikan)

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini telah aktif
melaksanakan tugas/kedinasan terhitung mulai tanggal 02 Januari s/d 30 Juni
2021.

Status Tempat Sub

No Nama Pegawai Keterangan
Kepegawaian Unit Tugas
Ruang
1. Ahmad Yani Perawat PTTD Pemeriksaan
Umum (contoh)
2. dst.

Demikian disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lahewa, Juli 2021

Yang menyampaikan,
Penanggungjawab/Pengelola
Program/Ka. Ruangan/Ka. Pustu

....................................................
NIP. ............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA
KECAMATAN LAHEWA
KANTOR DESA/LURAH ............................
Alamat : Desa .......................................
KODE POS 22853

SURAT KETERANGAN AKTIF

NOMOR : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............... Kecamatan

Lahewa, dengan ini menerangkan :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Instansi Kerja : Dinas Kesehatan Kab. Nias Utara
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kec. Lahewa
Jabatan : Bidan PTTD pada Desa/Kelurahan .....................

Nama tersebut diatas benar telah aktif melaksanakan tugas terhitung

02 Januari s/d 30 Juni 2021, sebagai Bidan PTTD
Desa/Kelurahan .............................

Demikian disampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa/Lurah

.......................................