PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TENAGA NON ASN DI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021

NAMA : WULAN NUR FATIMAH

NIK : 873.3204.17.02.008
JABATAN : SANITARIAN
NOMOR DAN MASA BERLAKU SIP (bagi nakes) : Nomor : 440/0021.VII.2019/TS/DPMPTSP
UNIT KERJA : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

N UNSUR PENILAIAN NILAI TERBILANG

O
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kesanggupan menyelesaikan pekerjaaan yang diserahkan kepadanya
dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu serta berani memikul risiko atas
keputusan yang diambil atau tindakan yang dilakukan
2. KETAATAN
a. Kesanggupan untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku berkaitan dengan tugas dan fungsinya
b. Mentaati perintah kedinasan yang diberikan atasannya serta kesanggupan
untuk tidak melanggar larangan yang telah ditentukan
3. KEJUJURAN
a. Ketulusan dalam melaksanakan tugas dan tidak menyalahgunakan
wewenang yang dimiliki terkait dengan jabatan yang dipikulnya mitra
kerja/atasan
4. KERJASAMA
a. Mampu bekerjasama secara tim dalam menyelesaikan pekerjaan yang
dibebankan untuk mencapai hasil yang optimal
5. PRAKARSA
a. Kemampuan untuk mengambil inisiatif dalam melaksanakan tugas dan
keberanian dalam mengambil keputusan
6. HUBUNGAN DENGAN PASIEN, KLIEN, DAN MASYARAKAT
a. Ramah dalam melayani pasien/klien, rekan kerja
b. Tidak melakukan perbuatan yang tercela
7. KEDISIPLINAN

REKOMENDASI :
DITERUSKAN

DIPERTIMBANGKAN DENGAN MASA PERCOBAAN 3 BULAN

DIBERHENTIKAN

ALASAN :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan :
Bobot Nilai : Bandung, 2021
90 – 100 : sangat Baik Yang memberi penilaian,
76 – 89 : Baik Kepala Puskesmas…………………………………
61 – 75 : Cukup
51 – 60 : Kurang

(…………………………………………………………..)
 PENILAIAN KINERJA PEGAWAI TENAGA NON ASN DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG TAHUN 2021

NAMA : WULAN NUR FATIMAH

NIK : 873.3204.17.02.008
JABATAN : SANITARIAN
NOMOR DAN MASA BERLAKU SIP (bagi nakes) : Nomor : 440/0021.VII.2019/TS/DPMPTSP
UNIT KERJA : PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

N UNSUR PENILAIAN NILAI TERBILANG

O
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kesanggupan menyelesaikan pekerjaaan yang diserahkan kepadanya
dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu serta berani memikul risiko atas
keputusan yang diambil atau tindakan yang dilakukan
2. KETAATAN
a. Kesanggupan untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku berkaitan dengan tugas dan fungsinya
b. Mentaati perintah kedinasan yang diberikan atasannya serta kesanggupan
untuk tidak melanggar larangan yang telah ditentukan
3. KEJUJURAN
a. Ketulusan dalam melaksanakan tugas dan tidak menyalahgunakan
wewenang yang dimiliki terkait dengan jabatan yang dipikulnya mitra
kerja/atasan
4. KERJASAMA
a. Mampu bekerjasama secara tim dalam menyelesaikan pekerjaan yang
dibebankan untuk mencapai hasil yang optimal
5. PRAKARSA
a. Kemampuan untuk mengambil inisiatif dalam melaksanakan tugas dan
keberanian dalam mengambil keputusan
6. HUBUNGAN DENGAN PASIEN, KLIEN, DAN MASYARAKAT
a. Ramah dalam melayani pasien/klien, rekan kerja
b. Tidak melakukan perbuatan yang tercela
7. KEDISIPLINAN

REKOMENDASI :
DITERUSKAN

DIPERTIMBANGKAN DENGAN MASA PERCOBAAN 3 BULAN

DIBERHENTIKAN

ALASAN :

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan :
Bobot Nilai : Bandung, 2021
90 – 100 : sangat Baik Yang memberi penilaian,
76 – 89 : Baik Tim Penilai Tenaga Non ASN Puskesmas :
61 – 75 : Cukup 1. Kasubag TU puskesmas……………………
51 – 60 : Kurang 2. PJ.UKP…………………………
3. PJ. UKM……………………….
4. PJ. Mutu…………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NRP
Jabatan / Jenis Tenaga
Status Kepegawaian
TMT Pengangkatan Pertama
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Terakhir
Unit Kerja
Alamat
No. Kontak Hp/Telepon
: WULAN NUR FATIMAH
: 873.3204.17.02.008
: SANITARIAN
: PTT Pusat / PTT Prop / PTT Kab / BLUD / BOK *
: 1 Maret 2019
: Purworejo, 19 Januari 1997
: L/P
: DIII- Kesehatan Lingkungan
: Puskesmas Pameungpeuk
: Kp. Reungas Condong RT 04 RW 11, Kelurahan Andir,
Kecamatan Baleendah
: 08987081416

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Akan Melanjutkan / Tidak
Melanjutkan Kontrak/Perjanjian Kerja di Puskesmas sebagai Tenaga Non ASN (PTT /
BLUD / BOK ) mulai 2 Januari 2022*.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada tekanan dari pihak
manapun juga, dan Saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Bandung apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Soreang,

Yang Membuat Pernyataan

Keterangan :
‘* coret yang tidak sesuai
Materai
10.000
(……………………………….)
NRP.
 REKAPITULASI DATA TENAGA NON ASN DI PUSKESMAS TAHUN 2021

N NAMA NRP JENIS TENAGA STATUS KEPEGAWAIAN TMT AWAL MELANJUTKAN / REKOMENDASI
O (PTT PUSAT/PTT PROP/PTT (dd/mm/yy) TIDAK MELANJUTKAN ( DITERUSKAN /
KAB/BLUD/BOK) DIPERTIMBANGKAN /
DIBERHENTIKAN)

Bandung, 2021
Kepala Puskesmas…………………………………

(………………………………….………………..)