PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEDONG
Jl. Kapten Mustofa No. 06 Sedong - Cirebon Tlp (0231) 8845224
Email : pkm.sedong@cirebonkab.go.id, Kode Pos 45189

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG KABUPATEN CIREBON

NOMOR: ………../………../………..

TENTANG
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG,

Menimbang : a. bahwa ........................................................................... ;

b. bahwa ........................................................................... ;
c. bahwa ........................................................................... ;
d. dst ................................................................................ ;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................. ;
2. Peraturan Pengganti Undang-Undang ............................ ;
3. Peraturan Pemerintah ................................................... ;
4. Peraturan Presiden ........................................................ ;
5. Keputusan Presiden ...................................................... ;
6. Peraturan Menteri Kesehatan ........................................ ;
7. Keputusan Menteri kesehatan ....................................... ;
8. Peraturan Daerah .......................................................... ;
9. Peraturan Gubernur ...................................................... ;
10. Peraturan Bupati ......................................................... ;
11. dst .............................................................................. .

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG

KABUPATEN CIREBON TENTANG ……………………………...

KESATU : ........................................................................................... ;
KEDUA : ........................................................................................... ;
KETIGA : ........................................................................................... ;
KEEMPAT : ........................................................................................... .

Ditetapkan di Sedong
Pada Tanggal 06 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG,

REXY OKTAVIANUS
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG
NOMOR : 440/0001/pkmsdg
TANGAL : 1 Oktober 2018
TENTANG : TENTANG TATA NASKAH DINAS
DI UPTD PUSKESMAS SEDONG

Ditetapkan di Sedong
Pada Tanggal 06 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDONG,

dr. Rexy Oktavianus

NIP. 19771210201101 1 001
 JUDUL SOP
No Dokumen

No. Revisi -
SOP
Tanggal terbit

Halaman ½

UPTD Puskesmas dr. Rexy Oktavianus.

Sedong NIP. 19771210 201101 1 001

________________________

1. Pengertian Pertemuan tinjauan manajemen adalah ………………………………….

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor…......tentang……………………

4. Referensi a. ……………………………………………………………………………..
b. dst………………………………………………………………………….
5. Prosedur a. Persiapan alat dan bahan
b. Petugas Yang melaksanakan
c. Langkah-langkah
1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………
6. dst.
6. Diagram Alir

7. Unit Terkait 1.

8. Rekam Historis perubahan

Tanggal mulai
No. Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan

1.
2.