Kuningan, .............................

Kepada Yth,
Pemerintah Daerah Kabupaten
Kuningan
di
KUNINGAN
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :

Tempat, Tanggal :
Lahir
Jenis Kelamin :
Lulusan D3/Tahun :
Nomor STRB :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) pada
BPM / Klinik / Instansi dengan alamat .............................................................. Desa/Kelurahan
............................ Kecamatan .......................... Kabupaten Kuningan

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Photo copy STR yang masih berlaku;
b. Surat Keterangan Sehat Fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek;
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktek;
d. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Soft copy photo di CD;
f. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten atau pejabat yang ditunjuk;
g. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi/Pengurus Ranting;
h. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi/Pengurus Cabang;
i. Photo Copy Ijazah D3 Kebidanan;
j. Photo Copy KTA;
k. Photo Copy KTP;
l. Photo copy SIPB lama untuk yang perpanjangan;
m. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan Kesehatan/Kepala Puskesmas wilayah
kerja;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

( LIA KARLIANI, Amd.Keb )

 Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Bidan Kepada Yth :
(SIPB) Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu satu Pintu
(DPMPTSP)
Kabupaten Kuningan
di
KUNINGAN

Dengan Hormat
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT..... RW ..... Kelurahan/Desa ...................................
Kecamatan ...................................... Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ............................. Kode Pos .............
Lulusan : ...................................... Tahun Lulus ............
Nomor STR : ................................................................
Masa Berlaku STR : Sampai dengan ..............................................
Nonor Rekomendasi :
OP
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)
kedua berlokasi di Alamat Praktik di
RT ..... RW ..... Kelurahan/Desa ................................
Kecamatan ............................ Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ................................... Kode Pos ..........
Wilayah Kerja Puskesmas .........................................
Telepon/HP - Kode Pos ..........
Jam Praktik Pagi : Pukul. .......... WIB s.d ........ WIB
Sore : Pukul........... WIB s.d .......... WIB

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. Photo copy STR;

2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek;
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
4. Pas photo berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar;
5. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Kuningan;
6. Surat Pengantar/Rekomendasi dari Dinas Kesehatan yang menyatakan belum/sudah
berperaktek di tempat tersebut;
7. Denah Ruangan dan Denah Lokasi tempat praktek;
8. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas;
9. Photo copy SIPB lama (bagi yang telah memiliki);
10. Surat Pernyataan Tidak Keberatan/Izin dari pimpinan tempat bekerja;

Demikian surat permohonan ini kami ajukan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kuningan, ...............................
Pemohon,

( LIA AKRLIANI, Amd.Keb )

NAMA BIDAN : LIA KARLIANI, Amd.Keb

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat Rumah :
RT ..... RW ..... Kelurahan/Desa ...........................
Kecamatan ...................... Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ................................. Kode Pos ............

Tempat : UPTD Puskesmas ...............................

Bekerja/Dinas
Lulusan : ........................................... Tahun Lulus .......
Nomor STR : .......................................
Masa Berlaku : Sampai dengan ..............................
STR

MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Alamat Praktek : ...................................................................

RT ..... RW ..... Kelurahan/Desa ........................
Kecamatan ..................................... Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ........................... Kode Pos ..........
Wilayah Kerja Puskesmas Karangkancana
Telepon/HP - Kode Pos ..........
Jam Praktik : Pagi : Pukul. .......... WIB s.d .......... WIB
Sore : Pukul. .......... WIB s.d .......... WIB
Nomor SIPB Lama : ............................................... Tgl/BLn/Thn Ijin : ...........................
Berlaku s/d : ...........................

Kuningan, ...........................
Pemilik/Penanggung Jawab,

( LIA KARLIANI, Amd.Keb )

 DENAH RUANGAN DAN DENAH LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nama Lengkap : LIA KARLIANI, Amd.Keb

Tempat, Tgl Lahir : Kuningan, 21 Juni 1981
Alamat Rumah : Jalan 11 April
RT 003 RW 002 Kelurahan/Desa Tanjungkerta
Kecamatan Karangkancana Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP 085 724 538 076 Kode Pos 45584

Dengan ini menyatakan bahwa saya/memiliki tempat praktek/bekerja yang beralamat di

Alamat Praktik : Jalan 11 April
RT 003 RW 002 Kelurahan/Desa Tanjungkerta
Wilayah Kerja Puskesmas Karangkancana
Kecamatan Karangkancana Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP 085 724 538 076 Kode Pos 45584
Hari Praktek : Senin sampai dengan Minggu
Jam Praktik : Pagi Pukul. 06.00 WIB s.d 07.00 WIB
Sore Pukul.16.00 WIB s.d 19.00 WIB

DE
DENAH RUANGAN

DENAH LOKASI

SURAT PERNYATAAN
 MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ......................................................
Tempat/Tgl Lahir : ......................................................
Alamat Rumah : .....................................
RT ....... RW ....... Kelurahan/Desa ...........................................
Kecamatan Karangkancana Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ...................................... Kode Pos ..............

Dengan ini menyatakan bahwa saya/memiliki tempat praktek/bekerja yang beralamat di yang
beralamat di yang terletak di :
Alamat : ..........................
RT ........ RW ....... Kelurahan/Desa ............................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan .............................. Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ............................ Kode Pos ............
Hari Praktek : Senin sampai dengan Minggu
Jam Praktik : Pagi : Pukul. .......... WIB s.d ......... WIB
Sore : Pukul. .......... WIB s.d ......... WIB

Dengan ini memberikan ijin penggunaan ruangan (Rumah/PKM/Klinik/RS) untuk digunakan

sebagai tempat Praktik Mandiri Bidan (PMB)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk
kelengkapan persyaratan pembuatan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Kuningan, .............................
Pemilik/Penanggung Jawab,

( LIA KARLIANI, Amd.Keb )

SURAT PERNYATAAN
 PENGGUNAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...................................................
Tempat/Tgl Lahir : ...................................................
Alamat Rumah : .......................
RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa .......................................
Kecamatan ............................. Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ............................. Kode Pos .............

Sebagai Pemilik Rumah / Praktek / bekerja yang beralamat di yang terletak di :

Alamat : ...............................
RT ........ RW ......... Kelurahan/Desa .......................................
Wilayah Kerja Puskesmas ...................................
Kecamatan ................................... Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/HP ............................. Kode Pos .............

Dengan ini memberikan ijin penggunaan ruangan (Rumah/PKM/Klinik/RS) untuk digunakan

sebagai tempat Praktik Mandiri Bidan ........................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya untuk
kelengkapan persyaratan pembuatan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Kuningan, ............................
Pemilik/Penanggung Jawab,

( DENI WAHYUDI PRIADI, SKM )

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS ..........................................
Jln. ........................................................
KUNINGAN
Kode Pos : ............

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ / PKM...........

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................
NIP : ............................................
Pangkat. Gol/Ruang : ............................................
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas ..................................................

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ..............................................
Alamat : .........................
RT. .......... RW .......... Kelurahan/Desa .......................
Kecamatan ....................... Kota/Kabupaten Kuningan
Telepon/Hp. ........................ Kode Pos. ...........

Kami menyatakan tidak keberatan / keberatan*) atas Praktik Bidan tersebut.

Demikian Rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya
.
Kuningan, ..............................
Kepala UPTD Puskesmas ..........................

.................................................
..................
NIP. .....................................