PROFIL FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

A. Profil FKTP
1. Nama FKTP : Puskesmas Lokpaikat
2. Klasifikasi FKTP : Puskesmas Non Rawat Inap
3. Kepemilikan : Pemerintah
4. Alamat Surat Menyurat
a. Alamat FKTP
Desa/Jalan : Jl. Brigjend H. Hasan Basri Km. 7
Kecamatan : Lokpaikat
Kabupaten : Tapin
Kode pos : 71154
b. Alamat email : puskes.lokpaikat@gmail.com
c. Nomor telepon : 081287094867
d. Nomor Faximile :-
5. NPWP : 0013758987330000005
6. Rekening Bank Kapitasi
a. Nama pada rekening : Puskesmas Lokpaikat
b. Nomor Rekening : 0345067962
c. Bank : BNI
d. Cabang : Rantau
7. Rekening Bank Non Kapitasi
a. Nama pada rekening :-
b. Nomor Rekening :-
c. Bank :-
d. Cabang :-
8. Rekening Bank Promotif Preventif
a. Nama pada rekening :-
b. Nomor Rekening :-
c. Bank :-
d. Cabang :-

B. Kriteria Wajib
1. Surat Ijin Operasional
Nomor Masa Berlaku

570/09/IOps-Puskes/DPMPTSP/VIII/2022 5 Tahun

2. Surat Ijin Praktik Tenaga Kesehatan

(Mohon lampirkan salinan SIP seluruh tenaga kesehatan yang berpraktik)
3. Perjanjian Kerja Sama dengan Jejaring (Bidan/ Apotek/Laboratorium)
No Nama Jejaring Nomor PKS dan Masa Jenis Pelayanan
Berlaku
- - -

- - -

- - -

4. Sertifikat Akreditasi yang masih berlaku / Bukti pendaftaran Reakreditasi

Nomor Sertifikat dan Jenis Akreditasi Masa Berlaku

DM.01.01/KAFKTP/356/2017 22 April S/D 22 April 2022

5. Jenis/lingkup Pelayanan
Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan
No Poli Pelayanan Jumlah Poli yang tersedia Hari dan Jam pelayanan

1 LOKET/PENDAFTARAN 1
2 POLI UMUM 1
3 POLI GIZI 1
4 POLI MTBS 1 SENIN s.d KAMIS
5 POLI KB 1 08.00 – 12.00
6 POLI KIA 1 JUM’AT s.d SABTU
7 APOTIK 1 08.00 - 11.00
8 KIR 1
9 IMUNISASI 1
10 UGD 1
11 LABORATORIUM 1

Keterangan: diinputkan seluruh Poli

Fasilitas Pelayanan USG dan SHK

No Jenis Pelayanan Jumlah Alat (Unit) Keterangan

1 USG - Sertakan salinan sertifikat

pelatihan USG tenaga dokter
2 SHK dapat diisi nama faskes/lab
rujukan tujuan pengiriman
sampel SHK dan lampirkan
SURAT KETERANGAN DARI
DINAS KESEHATAN
KAB/KOTA/PROVINSI (apabila
akses sulit waktu antara
pengambilan sampel hingga
lab rujukan > 14 hari; bencana,
dan/atau sumber daya terbatas
(tdk memiliki
dokter/bidan/perawat/ahli
teknologi lab medik)
Fasilitas dan Sarana

No Fasilitas * Hapus salah satu

1 Apotek/farmasi 1 atap

2 Laboratorium 1 atap

3 elektronik rekam medis Tidak

4 Finger Print Ada

5 Media penyampaian saran dan keluhan Ada

6 Ruang Administrasi (untuk fungsi Pendaftaran, Ada merangkap fungsi / Ada

Pembayaran, Rekam Medik dan Perkantoran) masing2 fungsi (*)
7 Kartu Rekam medis Ada

8 Surat keterangan sakit Ada

9 Lemari/tempat penyimpanan Arsip Ada

10 Metline (pengukur lingkar pinggang) Ada/Tidak (*)

11 Opthalmoscope Ada/Tidak (*)

12 Gunting bedah Ada Tidak lengkap

13 1 set klem arteri Ada Tidak lengkap

14 Bingkai dan Lensa uji-coba untuk pemeriksaan Ada Tidak lengkap

refraksi (kartu jaeger, pinhole)
15 Peralatan gawat darurat : Emergensi kit minimal Ada Tidak lengkap
terdiri dari: oksigen, ambu bag, oropharyngeal
airway, plester, sarung tangan
16 Genset Ada

17 Kursi roda Ada

18 Pelayanan homecare Ada

19 Pelayanan kontak tidak langsung Ada

20 Memanfaatkan Mobile JKN Faskes dalam Ada

memberikan Pelayanan Kontak
21 Memastikan KESSAN / Rating faskes minimal 4 Rating faskes < 4 bintang / Rating
(bintang) faskes >= 4 bintang (*)
22 Memastikan Tidak ada keluhan terhadap janji Tidak Ada Keluhan
layanan (laporan pengaduan)
23 Memanfaatkan aplikasi SIPP untuk penanganan Ada
informasi dan pengaduan peserta

Peralatan Gigi lainnya

 No Fasilitas * Hapus salah satu

1 Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) Ada

2 Alat Sterilisasi Basah atau Kering Ada

Tenaga Kesehatan dan administrasi (Bukan jejaring)

Jenis Ketenagaan Jumlah

1. Dokter umum 1. 1 orang

2. Dokter gigi 2. 1 orang
3. Perawat 3. 15 orang
4. Bidan 4. 18 orang
5. Apoteker 5. 2 orang
6. Tenaga Teknis Kefarmasian 6. 1 orang
7. Tenaga ahli teknologi laboratorium 7. 3 orang
medik (Analis)
8. Refraksionis Optisien/Optometris 8. - orang
9. Tenaga sanitasi lingkungan 9. 2 orang
10.Nutrisionis / ahli gizi 10. 3 orang
11.Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku atau 11. 1 orang
jenis tenaga kesehatan masyarakat lainnya
12. 1 orang
12.Petugas Administrasi
13. 1 orang
13.Petugas informasi dan penanganan keluhan

Data Bidan jejaring (Diisi jika memiliki jejaring dengan praktek bidan mandiri)
No Nama Bidan Jejaring Uraian Keterangan
(diisi lengkap Plus gelar)
1 NPWP: Lampirkan Salinan
Nomor Rekening: KTP, NPWP, buku
Atas Nama rekening: rekening bidan
Bank: jejaring
2 dst
6. Kelengkapan Sarana Prasana
Tempat Tidur (TT) Rawat Inap Perawatan Biasa (diisi untuk FKTP rawat inap)
No Nama Ruangan Jumlah Tempat Tidur Keterangan
Keseluruhan
1 Ruang Perawatan …………..TT
2 Ruang UGD …………..TT
Dst

Kamar Operasi (Bedah) * diisi jika ada

No Jumlah Kamar Operasi (Bedah) Keterangan

Pelayanan Ambulan * diisi jika ada

No Jumlah Ambulan Keterangan

1 2 Mobil Ambulan