MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISA

MENERAPKAN PROTOKOL KE
NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19

N IMUNISASI DAN DISIPLIN

OTOKOL KESEHATAN
 PUSKESMAS KARANGGEDE
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 41,7561 Km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 16

3 Jumlah RW/RT 66 / 276

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 2

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 45928

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 59

Jumlah kematian akibat COVID-19 3

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 695

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis -

Dokter Umum 3

Dokter Gigi 2
 PUSKESMAS KARANGGEDE
Perawat 9

Bidan 21

Farmasi 3

Kesehatan Masyarakat 1

Kesehatan Lingkungan 1
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa

SASARAN

1 MANYARAN 2837
2 SEMPULUR 2032
3 KLUMPIT
4 PINGGIR
5 BANTENGAN 2385
6 TEGALSARI
7 SRANTEN 1882
8 GROGOLAN 1551
9 MOJOSARI 695
10 PENGKOL 2268
11 KARANGKEPOH 1632
12 SENDANG 2606
13 KEBONAN 2445
14 KLARI 1896
15 BANGKOK 1557
16 DOLOGAN
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas KARANGGEDE

Kabupaten/Kota BOYOLALI
Provinsi JAWA TENGAH

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 Tenaga kesehatan 24-25 November 2020 2x

2 Tanaga non medis 24-25 November 2020 2x

3 Lintas sektoral 27 November 2020 1x

4 masyarakat 01-1- Desember 2020 16x

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

32 PJ Imunisasi

5 PJ Imunisasi

35 Petugas Puskesmas

92 petugas Puskesmas
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
 Format Pendataan Sasaran Imunisasi COVID-19

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
sasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas : Karanggede

Kabupaten/Kota : Boyolali
Provinsi : Jawa Tengah

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas KARANGGEDE

Kabupaten/Kota BOYOLALI

Provinsi JAWA TENGAH

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 MANYARAN 2,512 2,405 4917 489

2 SEMPULUR 1,299 1,226 2525 406
3 KLUMPIT 1,229 1,124 2353
4 PINGGIR 1,326 1,248 2574
5 BANTENGAN 2,090 1,910 4000 435
6 TEGALSARI 1,568 1,583 3151
7 SRANTEN 1,625 1,558 3183 304
8 GROGOLAN 1,395 1,330 2725 300
9 MOJOSARI 688 627 1315 162
10 PENGKOL 2,014 1,861 3875 403
11 KARANGKEPOH 1,436 1,413 2849 284
12 SENDANG 2,266 2,219 4485 439
13 KEBONAN 2,067 2,028 4095 385
14 KLARI 1,652 1,519 3171 333
15 BANGKOK 1,416 1,288 2704 295
16 DOLOGAN 1,198 1,131 2329 223
17 0
TOTAL 50251 4458
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

448 937 553 480 1033 440 427 867

377 783 368 330 698 270 281 551
0 0 0
0 0 0
421 856 450 380 830 362 337 699
0 0 0
280 584 373 344 717 277 304 581
274 574 286 282 568 222 187 409
132 294 91 82 173 115 113 228
412 815 427 371 798 317 338 655
271 555 299 284 583 258 236 494
366 805 509 520 1029 415 357 772
431 816 475 443 918 362 349 711
307 640 361 338 699 307 250 557
254 549 323 273 596 210 202 412
203 426 292 250 542 174 176 350
0 0 0
4176 8634 4807 4377 9184 3729 3557 7286
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

1482 1355 2837

1044 988 2032
0 0 0
0 0 0
1247 1138 2385
0 0 0
954 928 1882
808 743 1551
368 327 695
1147 1121 2268
841 791 1632
1363 1243 2606
1222 1223 2445
1001 895 1896
828 729 1557
689 629 1318
0 0 0
12994 12110 25104 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI
Kepesertaan BPJS

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas : KARANGGEDE
Kabupaten/Kota : BOYOLALI
Provinsi : JAWA TENGAH

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

MANYARAN 2837 10 284 30 9

2 SEMPULUR 2032 7 290 30 10
3 KLUMPIT 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 PINGGIR 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 BANTENGAN 2385 8 298 30 10
6 TEGALSARI 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 SRANTEN 1882 7 269 30 9
8 GROGOLAN 1551 6 259 30 9
9 MOJOSARI 695 3 232 30 8
10 PENGKOL 2268 8 284 30 9
11 KARANGKEPOH 1632 6 272 30 9
12 SENDANG 2606 10 261 30 9
13 KEBONAN 2445 10 245 30 8
14 KLARI 1896 7 271 30 9
15 BANGKOK 1557 6 260 30 9
16 DOLOGAN 1318 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 25104 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
50208 88 #DIV/0! 360 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisas
per Hari
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

6 2 2 3 3 630 5958 119 60

6 2 2 3 3 452 4267 85 43
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
6 2 2 3 3 530 5009 100 50
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
6 1 1 3 3 418 3952 79 40
5 2 2 3 3 345 3257 65 33
5 2 2 3 3 154 1460 29 15
6 2 2 3 3 504 4763 95 48
6 2 2 3 3 363 3427 69 34
5 2 2 3 3 579 5473 109 55
5 2 2 3 3 543 5135 103 51
6 2 2 3 3 421 3982 80 40
5 2 2 3 3 346 3270 65 33
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 293 2768 55 28
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 5579 52718 1054 527
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
67 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 11157 105437 2109 1054
 D-19
ER DAYA

2
2
Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Form KIPI

2837
2837

2
2
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

dan Logistik Imunisasi

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

0
0
0
0
0
0

695

1557
1896
2445
2606
1632
2268
1551
1882
2385
2032
2837
handscoen (jika ada)

62
63
98
54
76
28
62
63
80
68
95
Masker Medis (wajib)

104

5
5
5
5
5
5
5
5
4
5
5
5
Face Shield (jika ada)

50208 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
25104 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1318 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

8
8
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

10
10
Kebutuhan)
Kebut. Logistik PPI

10
10
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

0
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

2
Jumlah Vaccine Refrigerator

2
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

2
berfungsi baik

2
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

2
2 Tambahan

4
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

4
Jumlah dan kondisi cold chain yang
 sedia)

4
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

4
disi cold chain yang

6
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

0
Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana

0
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas Karanggede

Kabupaten/Kota Boyolali
Provinsi Jawa Tengah

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS : KARANGGEDE
Kab/Kota : BOYOLALI
Provinsi : JAWA TENGAH

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)