VAKSINASI COVID-19
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
COVID -19 Fatality Rate di Indonesia
(per 09 September 2020)
1. Tenaga kesehatan dan semua petugas yang bekerja pada fasilitas pelayanan kesehatan di seluruh Indonesia,
2. Kelompok prioritas lainnya yang ditetapkan berdasarkan kajian epidemio logi dan kebijakan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :
Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan) Kepesertaan BPJS (centang yang sesuai)
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit Paru pelayanannya, pada kolom yang sesuai)
Jenis Kelamin Kronis/lainnya)
No Nama NIK Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P) Petugas pelayanan Puskesmas
Petugas Medis dan
publik yang Administrator Tidak Ada (sebutkan Tidak Ada Pusk/Pusk Keliling/ FKTP RS RS
Non Medis di Fasilitas Lainnya BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota
berhadapan langsung Pemerintahan Bekerja komorbidnya) (centang) Pembantu Pelayanan Swasta Pemerintah Swasta
Pelayanan Kesehatan
dengan masyarakat Kesehatan
PENTING
• 1. Semua masyarakat yang tinggal diwilayah tersebut
• 2. Usia 18 th sd 59 th ( 31 Desember 1961 sd 31 Desember 2001 )
• 3. Kepesertaan jaminan Kesehatan ( PBI dan non PBI, Faskes tingkat 1)
• 4. Komorbid
• 5. Tempat Imunisasi harus sama
• 6. Imunisasi COVID-19 diberikan 2 dosis
• 7. Observasi 30 menit setelah dilakukan penyuntikan
• 8. Kartu undangan dan Kartu Imunisasi
TERIMA KASIH