MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNIS

NGKAT PUSKESMAS
RIAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan

3 Jumlah RW/RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik

Praktek dokter

Praktek Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19

Jumlah kematian akibat COVID-19

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis

Dokter Umum

Dokter Gigi
 PUSKESMAS…........
Perawat

Bidan

Farmasi

Kesehatan Masyarakat

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

9
 10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan
(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
RS
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS
Non Anggota Pemerinta
Pembantu n Kesehatan Swasta Swasta
h
Bergerak
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN IMUN

Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
N MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang
imunisasi COVID-19 dapat berperan dalam pelaksanaan
imunisasi COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Jumlah Lemari Es
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga nakes lain untuk
Vaksinato Vaksin (Vaccine
Kesehatan Non Kesehatan untuk membantu
r Refrigerator)
skrining pelayanan
imunisasi
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah
Tahun
Contoh: TCW 3000 Vaccine
Pengadaan
AC/RCW 50 Carrier
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga
Kondisi
Vaccine
Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 0
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

Sasaran Usia 18-59 tahun

Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0
 Pekerjaan

Administrator
Pemerintahan
Lainnya
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun dengan
Komorbid
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS PBI

Jumlah Sasaran Usia

0
18-59 Tahun Peserta
BPJS Non PBI

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

0
18-59 Tahun Non
Peserta BPJS
 Nama Puskesmas : UPT Puskesmas Tarempa
Kabupaten/Kota : Kepulauan Anambas
Provinsi : Kepulauan Riau

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 Kelurahan Tarempa 3149 18 175 10 17

2 Desa Tarempa Barat 2165 15 144 10 14
3 Desa Tarempa Selatan 660 5 132 10 13
4 Desa Tarempa Timur 1141 9 127 10 13
5 Desa Pesisir Timur 405 3 135 10 14
6 Desa Sri Tanjung 531 4 133 10 13
7 Desa Tarempa Barat Daya 238 2 119 10 12
8289 56 965 70 96
 Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

4
5
5
4
5
5
6
per hari per pos (fasyankes)

34
Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

per Hari

3
3
3
3
3
3
3

20
Jumlah pos imunisasi per hari

Pos Pelayanan
Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

3
3
3
3
3
3
3
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

20
dan 2 kader)

Jumlah nakes non vaksinator yg

dibutuhkan per hari

6
5
5
6
5
6
6

40
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain
dan 2 kader)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari

6
5
5
6
5
6
6
(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

40
dan 2 kader)
Tenaga yang dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

53
90
118
254
147
481
700

1842
pemberian/IP

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

500
851
1115
2396
1386
4547
6613

17407
Kebut. Vaksin
more:

Safety Box (2,5 L)

10
22
17
48
28
91
the file is
threaded

348
132
comment;
[Threaded
comment]

Comment:
newerdan
to read this

opened in a

Excel. Learn
PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19

however, any
edits to it will

version
get removed if

5
9
Gimana cara
Your version of

ngitungnya ya?

Safety Box (5 L)

11
24
14
45
66
?linkid=870924

174
Excel allows you

https://go.micro
soft.com/fwlink/
of
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

6
7
7
6
7
7
9

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

49
Logistik Imunisasi
 9
DAYA
Form KIPI

238
531
405
660

8289
1141
2165
3149

3
3
3
3
3
3
3
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

21
Logistik Imunisasi
Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

238
531
405
660
handscoen (jika ada)

8289
1141
2165
3149

2
9
4
5
2
3
1
1
Masker Medis (wajib)

9
8
8
8
9
9
Face Shield (jika ada)

60
10
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

21
40
30
90
50
95

440
114
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

3
3
3
3
3

42
12
15
Kebut. Logistik PPI

Kebutuhan)

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

15
13
14
48
26
43
58

#REF!
3
3
3
3
3
3
3
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

20
1
Jumlah Vaccine Refrigerator

0
0
0
0
0
0
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang

1
berfungsi baik

0
0
0
0
0
0
1
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator

7
Tambahan

1
1
1
1
1
1
1

9
Jumlah Vaccine Carrier
tersedia)

0
0
0
0
0
0
9

9
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

0
0
0
0
0
0
9
Jumlah dan kondisi cold chain yang
d chain yang Rencana
Pembiayaan
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Sumber Pendanaan

1 40,500,000 BOK
1 33,750,000 BOK
1 11,250,000 BOK
1 20,250,000 BOK
1 6,750,000 BOK
1 9,000,000 BOK
1 4,500,000 BOK
7 126,000,000 0
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

Desa A
Pusk B
Klinik X

Klinik Y
sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......
Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN IMUNISASI
RENCANA OPERASIONAL DA

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)