MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKSI

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DA

PROTOKOL KESEHA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

UNISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

KOL KESEHATAN
 PUSKESMAS…........
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 23,8 km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 6

3 Jumlah RW/RT 49

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 4
puskesmas

Praktek dokter 37

Praktek Bidan 13

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 49368

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 138

Jumlah kematian akibat COVID-19 4

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 438

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 1025

Dokter Spesialis 91

Dokter Umum 38

Dokter Gigi 8
 PUSKESMAS…........
Perawat 24

Bidan 146

Farmasi 42

Kesehatan Masyarakat 4

Kesehatan Lingkungan 6
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Vaksinasi C

Nama Puskesmas

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Tanggal Frekuensi

No
sosialisasi Pelatihan/Pertemuan pelatihan

1 Ka UPT dan Staf Puskesmas 09/12/2020, 30/12/2020 2x

2 Jejaring : Rs swasta, klinik swasta, PMB, DPS/PMP 12/15/2020 1x

Camat,Kepala Desa,Kepala Dusun,Kader dan tokoh

3 Masyarakat
16/12/2020, 06/01/2021 2x

Satgas Covid-19 Desa Pekraman, Pecalang, Karang

4 Taruna dan Sekehe Teruna/i
23/12/2020, 13/01/2021 2x

05/12/2020, 12/12/2020, 19/12/2020,

5 PKK desa dan PKK banjar dinas 06/01/20210, 26/12/2020, 09/01/2021, 6x
16/01/2021
 31/12/2020, 07/01/2021 2x
6 Masyarakat di Wilayah Kerja

1/3/2021 2x
7 RS Pemerintah dan Swasta di Kabupaten Gianyar

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Vaksinasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

70 PP Imunisasi 6300000
APBD, BOK

25 PP Imunisasi 1125000
APBD, BOK

PP Imunisasi 2250000
APBD, BOK

PP Imunisasi & PJ Promkes 6300000

APBD, BOK
10800000
PP Imunisasi & PJ Promkes
APBD, BOK
 360000
PP Imunisasi & PJ Promkes
APBD, BOK
450000
Ka.Pusk & PP Imunisasi
APBD, BOK
 D
YA

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Sukawati II

Kabupaten/Kota : Gianyar
Provinsi : Bali
Jumlah Tenaga K
dapat berper
pelaksanaan imu
19

Nama
No. Kode Faskes Alamat No. telpon
Fasyankes
Jumlah
Vaksinat
or

1 PUSKESMAS S. TENGAH 0361 294171 38

2 PUSTU S. KALER S. KALER 0361 980642 2
3 PUSTU SINGAPADU SINGAPADU 0361 294146 2
4 POL. CELUK CELUK 0361 298386 2
5 PUSTU BB I BATUBULAN 0361 296253 3
6 PUSTU BB II BATUBULAN 0361 465115 2
7 PUSTU B. KANGIN B. KANGIN 0361 290190 3
8 RS GANESHA CELUK 0361 298386 2
9 RS PREMAGANA BATUBULAN 0361 8461954 2
10 KLINIK SINARTHA B. KANGIN 0361 8461616 6
11 KLINIK ANANDA B BATUBULAN 0361 299254 2
12 KLINIK BBMC BATUBULAN 2
13 KLINIK BERSAUDARA S. KALER 0361 8461172 2
14 PMB G.A. WIDIASIH B. KANGIN 0361 294436 3
15 PMB D.A. MARIANI BATUBULAN 8124601596 2
16 PMB NYM. BUJANI BATUBULAN 81236184233 2
17 PMB MD. RUSMINI B. KANGIN 81916576438 1
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang

dapat berperan dalam
Jadwal Pelayanan
pelaksanaan imunisasi COVID-
19

Jam
Jumlah nakes Pelayanan
Jumlah atau petugas (satu hari Kuota
nakes lain untuk Hari dapat sasaran per
untuk membantu Pelayanan dilakukan sesi
skrining pelayanan beberapa sesi pelayanan
imunisasi jam
pelayanan)

24 8 Senin, Kamis 6 30
0 0 Selasa
0 0 Rabu
0 0 Senin
1 0 Selasa
0 0 Selasa
1 0 Selasa
2 0 Senin, Sabtu
2 0 Senin, Sabtu
4 2 Jumat
2 2 Senin, Rabu, Jumat
8 4 Selasa, Jumat
2 1 Selasa
1 1 Senin, Kamis
1 1 Rabu
1 1 Jumat
1 1 selasa
19

Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari
Es Vaksin
Contoh: TCW 3000
(Vaccine
AC/RCW 50 Tidak
Refrigerator) Berfungsi
EK/SDD/LE Rumah berfungsi
tangga

2 RCW 50 EK √

1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √

1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
1 LE RUMAH TANGGA √
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan
Nama Puskesmas :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Bulan/Tahun :

No Nama NIK
 Format Validasi Sasaran Vaksinasi COVI

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir Alamat No. Hp
(L/P)
sinasi COVID-19

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
Ada (sebutkan
komorbidnya, Tidak Ada
dikeluarkan (centang)
sebagai sasaran)
Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah Penduduk TOTAL SASA

Nama Puskesmas, Fasyankes lain,

No.
atau pos vaksinasi
L P Jumlah L

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0
Catatan:
1
2
TOTAL SASARAN

p Jml
 Nama Puskesmas
Kabupaten/Kota
Provinsi

Jumlah tenaga yang direncanak

sesi

(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi
Jumlah
No Nama Puskesmas, Jumlah Hari Pelayanan
Sesi
Fasyankes lain, atau pos Pelayanan
vaksinasi per Hari

2 kader/petugas lain)

1 Singapadu Kaler 5 2 10
2 Singapadu Tengah 5 2 12
3 Singapadu 9 2 18
4 Celuk 3 2 12
5 Batubulan 20 2 40
6 Batubulan kangin 11 2 22
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
12 114
 Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan
per sesi

24
72
60
56

104
160
sesi
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

24
72
20
56
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

104
160
2 kader/petugas lain)

mlah tenaga yang direncanakan per

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
44
80
24
36
24
20
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
2 kader/petugas lain)

Jumlah nakes non vaksinator yg dibutuhkan

per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48

208
320
144
120
112
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan
hari

2 kader/petugas lain)

Jumlah petugas lain yg dibutuhkan per sesi

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
48
40
(1 sesi minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain dan

208
320
144
112
2 kader/petugas lain)
Jumlah tenaga yang dibutuhkan per
PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19

Form KIPI

931
952
849
873
822
822
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

22
40
12
18
12
10
Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu handscoen

931
952
849
873
822
822
(jika ada, sesuaikan dgn jumlah sasaran))
Kebut. Logistik (untuk 2 ka
 0 0 0
0 0 0
476 436 228 952 872 5249 114 5249
 A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Masker Medis (wajib)

864
6480
2880
2640

11088
32000
60
92
Face Shield (jika ada)

230
360
162
122
Apron (jika ada) sesuai kebutuhan

Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

22
40
12
18
12
10
Kebutuhan)

66
36
54
36
30
Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

120
66
36
54
36
30
Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

120
t. Logistik (untuk 2 kali pemberian/putaran)
Jumlah Vaccine Refrigerator

1
1
1
1
1
1
Jumlah Vaccine Refrigerator yang berfungsi
baik

3
Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Tambahan

1
1
1
1
1
1
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier

22
40
12
36
20
20
Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

8
Jumlah dan kondisi cold chain yang

Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

22
40
12
36
20
12
Jumlah kebut, biaya operasional

540000
900000
900000

1980000
3600000
1620000
Rencana
Pembiayaan
 0
0
55952 1026 0 114 342 342 6 3 6 150 8 142 9540000
 Rencana
Pembiayaan
Sumber Pendanaan

APBD, BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
APBD, BOK
0
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
PUSKESMAS

Sukawati II
Puskesmas

:
:
:

√
TV program

Radio Program

√
Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

√
Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
√

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

√

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
√
Sosialisasi LS/LP

√
Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

√
Sosialisasi Kader

√
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

√
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

√
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

√
Lainnya

Poster

√
Spanduk

√
√
Pamphlets / Leaflets - IPC
√

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

√
Banners

√
Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

PUSKESMAS :
Kab/Kota :
Provinsi :

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

10

11

12

13

14

15
16

17

18

19

20
AKSINASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)