MIKROPLANING TINGKAT PUS

PELAKSANAAN PEMBERIAN IMUNI

NGKAT PUSKESMAS
IAN IMUNISASI COVID-19
 PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah 755 ha

2 Jumlah Desa/Kelurahan 6 Kelurahan

3 Jumlah RW/RT 61 RW/714 RT

4 Jumlah FKTP jejaring layanan puskesmas Klinik 23

Praktek dokter 18

Praktek Bidan 21

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 206.353 Jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 4158

Jumlah kematian akibat COVID-19 180

Jumlah kasus suspect yang diperiksa 1377

6 Jumlah Tenaga Kesehatan

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 42

Dokter Gigi 21
 PUSKESMAS KECAMATAN PALMERAH
Perawat 43

Bidan 30

Farmasi 23

Kesehatan Masyarakat 5

Kesehatan Lingkungan 15
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Rencana Pelatihan/Pertemuan Sosialisasi Pemberian Imunisasi C

Nama Pu palmerah
Kabupate jakarta barat
Provinsi DKI Jakarta

Kategori Petugas yang Dilatih/Diberikan Frekuensi

No Tanggal Pelatihan/Pertemuan
sosialisasi pelatihan

1 dokter umum 15-02-2021 3 hari

2 perawat 15-02-2021 3 hari

8
 9

10

11

12

13

Catatan:
1. Kategori Petugas: Petugas Puskesmas; Kader, LS/LP, dll
2. Pelaksana Pelatihan: Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten, dll.
Sosialisasi Pemberian Imunisasi COVID-19

Jumlah Petugas yang Jumlah Biaya yang Sumber

Pelaksana Pelatihan
Dilatih/Diberikan sosialisasi dibutuhkan Pembiayaan

puskesmas kecamatan
9 orang RP. 1000.000
palmerah Dinkes
puskesmas kecamatan
9 orang RP. 1000.000
palmerah Dinkes
Nama Puskesmas : palmerah
Kabupaten/Kota jakarta barat
Provinsi DKI Jakarta
Bulan/Tahun februari 2021

No Nama NIK

sukatmah 3173075210580010
 Format Pendataan Sas

Pekerjaan (centang yang sesuai, lalu tulis kete

Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
(L/P) Petugas pelayanan
Petugas Medis dan Non
publik yang berhadapan
Medis di Fasilitas
langsung dengan
Pelayanan Kesehatan
masyarakat

p 12/10/1958
dataan Sasaran Imunisasi COVID-19 (Kelompok Us

sesuai, lalu tulis keterangan detail pekerjaan)

Alamat

Administrator
Lainnya Tidak Bekerja
Pemerintahan

IRT jl. Jatipulo rt 7/7

(Kelompok Usia 18-59 Tahun)

Komorbid
(Hipertensi/Diabetes/Penyakit
Kepesertaan BPJS (centang yang ses
Jantung/Penyakit Ginjal/Penyakit
Paru Kronis/lainnya)
No. Hp

Ada (sebutkan Tidak Ada

BPJS PBI BPJS Non PBI
komorbidnya) (centang)

813567890 hipertensi v
 Rencana Tempat Pemberian Imunisasi (tuliskan tempat
(centang yang sesuai)
pelayanannya, pada kolom yang sesuai)

Puskesmas
Pusk/Pusk Keliling/Pelayana FKTP RS RS
Non Anggota
Pembantu n Kesehatan Swasta Pemerintah Swasta
Bergerak

v
 DAFTAR FASYANKES DI WILAYAH KE
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN

Nama Puskesmas : Kecamatan Palmerah

Kabupaten/Kota jakarta barat
Provinsi DKI Jakarta

No. Nama Fasyankes Kode Faskes Alamat No. telpon

imunisasi d puskesmas kecamata 9040202 jl. Palmerah bara 215483693

 FASYANKES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
AN MEMBERIKAN LAYANAN IMUNISASI COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan dan

petugas lainnya sebagai sasaran Jumlah Tenaga Kesehatan yang dapat
imunisasi COVID-19 berperan dalam pelaksanaan imunisasi
COVID-19

Jumlah nakes
Jumlah atau petugas
Jumlah Tenaga Jumlah Tenaga Jumlah nakes lain untuk
Kesehatan Non Kesehatan Vaksinator untuk membantu
skrining pelayanan
imunisasi

200 150 2 2 2
 Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Tersedia

Kondisi Lemari Es
Jenis/Tipe Vaksin
Refrigerator
Jumlah Lemari Es
Vaksin (Vaccine Contoh: TCW 3000
Refrigerator) AC/RCW 50
EK/SDD/LE Rumah Berfungsi Tidak berfungsi
tangga

1 Cold Chain v
old Chain yang Tersedia

Jumlah Kondisi
Tahun
Vaccine Vaccine
Pengadaan
Carrier Carrier Tahun
Pengadaan

2012 2 baik 2011

Nama Puskesmas Palmerah

Kabupaten/Kota jakarta barat

Provinsi DKI Jakarta

Jumlah Penduduk
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Ta

No. Nama Desa/Kelurahan

L P Jumlah L

1 kelurahan palmerah 0 11
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
17 0
TOTAL 0 11
Catatan:
1
2
 PEMBERIAN IMUNISASI
TARGET SASARA

DKI Jakarta
Jumlah Sasaran Usia 18-30 Tahun
Sasaran Usia 18-59 tahun
Jumlah Sasaran Usia 46 - 59
umlah Sasaran Usia 31-45 Tahun
Tahun

P Jml L P Jml L P Jml

20 31 8 12 20 4 5 9
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
20 31 8 12 20 4 5 9
EMBERIAN IMUNISASI COVID-19
TARGET SASARAN

Jumlah Sasaran usia 1

TOTAL Pekerjaan

Petugas pelayanan
Petugas Medis dan
Non Medis di publik yang
L p Jml berhadapan
Fasilitas Pelayanan langsung dengan
Kesehatan
masyarakat

23 37 60 33 6
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
23 37 60 33
 Pekerjaan

5
Administrator
Pemerintahan

10
Lainnya

6
Tidak Bekerja
Jumlah Sasaran Usia
18-59 Tahun dengan

21
Komorbid

21
Jumlah Sasaran usia 18-59 tahun Berdasarkan Karakteristik

Jumlah Sasaran Usia

Komorbid

0
18-59 Tahun tanpa
Komorbid

Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun Peserta

19
BPJS PBI
19

Jumlah Sasaran Usia

18-59 Tahun Peserta

25
BPJS Non PBI
25

Jumlah Sasaran Usia

Kepesertaan BPJS

18-59 Tahun Non

16
Peserta BPJS
16
 Nama Puskesmas : Palmerah
Kabupaten/Kota : Jakarta Barat
Provinsi : DKI Jakarta

Sesi Vaksinasi per Hari

(1 sesi melayani 10 sd 15 orang)

Jumlah sesi pelayanan per hari

(Penduduk usia 18-59 tahun)

No Nama Desa/Kelurahan
Jumlah hari pelaksanaan

Jumlah sasaran per hari

Jumlah sasaran per sesi

Sasaran

1 60 #DIV/0! #DIV/0!
2 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 0 #DIV/0! #DIV/0!
6 0 #DIV/0! #DIV/0!
7 0 #DIV/0! #DIV/0!
8 0 #DIV/0! #DIV/0!
9 0 #DIV/0! #DIV/0!
10 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 0 #DIV/0! #DIV/0!
12 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 #DIV/0! #DIV/0!
16 0 #DIV/0! #DIV/0!
17 0 #DIV/0! #DIV/0!
18 60 #DIV/0! #DIV/0!
19 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 #DIV/0! #DIV/0!
120 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
PERHITUNGAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

Pos Pelayanan Tenaga yang dibutuhkan per hari Kebut. Vaksin dan Logistik Imunisasi
per Hari
Jumlah sesi pelayanan yang direncanakan

Jumlah vaksinator yg dibutuhkan per hari

Jumlah Vial Vaksin Covid-19 (10 dosis per

Misal: 1 pos mampu melaksanakan 3 sesi

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

(1 pos minimal 1 vaksinator, 2 nakes lain

Vaccine Carrier (1 sesi 1 vaccine carrier)

Jumlah kader yg dibutuhkan per hari
Jumlah nakes non vaksinator yg

vial) --> Jumlah sasaran*jumlah

Jumlah pos imunisasi per hari
per hari per pos (fasyankes)

Alat Suntik/ADS (0.5 mL)

dibutuhkan per hari

Safety Box (2,5 L)

Safety Box (5 L)
pemberian/IP
dan 2 kader)

dan 2 kader)

dan 2 kader)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 63 1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13 63 1 1
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 27 126 3 1 0
AYA

Logistik Imunisasi Kebut. Logistik PPI Jumlah dan kondisi cold chain yang
tersedia)

Jumlah Vaccine Carrier dg Kondisi baik

Jumlah Kebutuhan vaccine refrigerator
Sabun Cair dan Air mengalir (Sesuai

Hand Sanitizer (sesuai Kebutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator yang

Handscoen (Pcs) Satu pasien satu

Desinfekstan (Sesuai Keutuhan)

Jumlah Vaccine Refrigerator

Kit Anafilaktik(1 pos 1 kit)

Jumlah Vaccine Carrier

Masker Medis (wajib)

Face Shield (jika ada)

handscoen (jika ada)

Apron (jika ada)

berfungsi baik
Kebutuhan)

Tambahan
Form KIPI

60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
60 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 120 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
 d chain yang
Jumlah Kebut. Vaccine Carrier tambahan

Jumlah kebut, biaya operasional

Rencana
Sumber Pendanaan

Pembiayaan
0 0 0
 Format Penyusunan Jadwa

Nama Puskesmas palmerah

Kabupaten/Kota jakarta barat
Provinsi DKI Jakarta

Pos Pelayanan Imunisasi

(puskesmas, puskesmas
Nama Nama Penanggung
No. pembantu, puskesmas
Desa/Kelurahan Jawab (PJ)
keliling, rumah sakit, Klinik
dsb)
Pusk A Kepala Puskesmas

palmerah
Pusk B
Klinik X

Klinik Y

palmerah puskesmas nur ridha

sunan Jadwal Pelaksanaan Imunisasi Covid-19

No. Telp PJ Nama Supervisor Nama Vaksinator

1. …...
2. …...
3…......

8123456789 dr. melisa bd. Anisa

Covid-19

Tanggal Pelaksanaan Imunisasi

Dosis 1 Dosis 2

15 januari 2021 29 januari 2021

 Pemberian Imunisa
Rencana Sosialisasi dan Mo

:
PUSKESMAS palmer
ah

:
Kab/Kota jakarta
barat

Provinsi DKI Jakarta

Kegiatan Media Massa/Media Sosial Advokasi dan Sosia

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll
Puskesmas

Advokasi Pimpinan Daerah

No
Radio Program
TV program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast

1 palmerah v v v IBI, dll)

2
3
4
5
6
7
8
9
10
v
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas kesehatan

v

Advokasi dan Sosialisasi

v
Sosialisasi Kader

v
Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Imunisasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

v
(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

v
Pertemuan dgn Tokoh Agama
Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

v
Lainnya

v
Poster

v
Spanduk

v
Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE

v
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

:
PUSKESMAS
pal
mer
ah

jaka
Kab/Kota
rta
bara
t

Provinsi DKI Jakarta

No. Nama Desa/Kel No. Nama Fasyankes Hari/Tanggal

1 palmerah palmerah 2
15 januari 2021

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
MUNISASI COVID-19
adwal Supervisi

Waktu
Nama Petugas Supervisi Instansi
Pelaksanaan
09.00-11.00 dr. melisa
puskesmas kecamatan palmerah
 PEMBERIAN IMUNISA
RENCANA OPERASIONAL

PUSKESMAS
Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN IMUNISASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
biaya (BOK, APBD, Ketersediaan
APBN, JKN, (Y/T)
Lainnya)