FORM TU – 115

Rev. 03

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile. 86601065, facebook : puskesmas kecamatan duren sawit
E-mail : puskesmasdursa15@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos 13440

USULAN PERMOHONAN ANGGARAN

Kepada Yth.

Lamp :- Kepala Puskesmas Kec. Duren Sawit

Perihal : Pengadaan Makanan/Minuman di
Kebugaran Calon Jama’ah Haji Tempat.

Sehubungan dengan adanya Renstra Dinas Kesehatan DKI Jakarta, tentang persentase Jama'ah Haji yang di
Ukur Tingkat Kebugaran Jasmani nya, perlu adanya kegiatan Pengukuran Kebugaran Jasmani bagi Calon
Jama’ah Haji, maka kami mengajukan Permohonan Anggaran Biaya Kegiatan sebagai berikut :

Urusan : 1.02 Urusan pemerintahan bidang

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Program : 1.02.01.Program Pernunjang Urusan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota
Kegiatan : 1.02.01.1.10 Peningkatan pelayanan BLUD
Sasaran : Calon Jama’ah Haji Kecamatan Duren Sawit
Rincian Kegiatan : Pengadaan Pengukuran Kebugaran Jasmani bagi Calon Jama’ah Haji
Waktu Pelaksanaan : Jum’at, 11 Februari 2022
Lokasi Kegiatan : Hall Badminton Bina Pratama Klender
Sumber Dana : Badan Layanan Umum Daerah ( BLUD )

HARGA
NO KODE REKENING VOL JUMLAH (Rp)
SATUAN (Rp)

1 5.1.02.99.99.9999
Belanja Barang Dan Jasa BLUD 1 kali x 75 0rg Rp. 18.000 Rp.1. 350.000,-
Pengadaan Makanan /Minuman
kegiatan Pengukuran
Kebugaran Jasmani Bagi Calon
Jama’ah Haji
Total Rp 1. 350.000 ,-
Terbilang Satu Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Jakarta, 07 Februari 2022

Mengetahui
PPTK Pelaksana Kegiatan
Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

dr Dina Wijayanti Sri Murwati, SKM

NIP. 1975 10162006042018 NIP.196503161988032005

Menyetujui
Kepala Puskesmas Kec.Duren Sawit

Sunersi Handayani, SKM. MKM.

NIP : 197612201998032004