Anda di halaman 1dari 2

No. Dokumen : HSE/FORM/.

PARTISIPASI DAN KONSULTASI Edisi Revisi : 00/00


K3 Hal : 1/2

Jenis Pesan : Partisipasi K3 Konsultasi K3


No. (diisi petugas) : Tanggal :
Nama : Jabatan :
NIK : Bagian :
Perusahaan/Instansi/Alamat (jika berasal diluar perusahaan):

Judul/Subyek

Uraian Masalah

Usulan/Masukan

Catatan (diisi petugas)


No. Dokumen : HSE/FORM/.
PARTISIPASI DAN KONSULTASI Edisi Revisi : 00/00
K3 Hal : 1/2

Disusun Disetujui Mengetahui Persetujuan Perusahaan


Sekretaris P2K3 Ketua P2K3 Direktur (S|TS|Dipertimbangkan)

Nama : Nama : Nama : Nama :


Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai