Model Formulir Rekaman Departemen

No.

FORM/NO. DOC

NAMA DOCUMEN/FORM

INDEKS

DAFTAR REKAMAN DEPARTEMEN

LAMANo. Dokumen: LOKASI Tanggal:

NO.

SML-4.453.00-00

24/07/13

No. Revisi: 00

Halaman: 1/1 ODNER

PENYIMPANAN

MAP/FILLING

1.

SML-4.431.00-04

Daftar Aspek dan Dampak Lingkungan

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

01

2.

SML-4.431.01-04

Daftar Aspek Lingkungan Penting

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

01

3.

SML-4.431.02-04

Pengendali Dokumen

1 Tahun

Sekretariat ISO

01

Ahli Hukum

3 Tahun

4.

5.

SML-4.432.00-09

SML-4.432..0109

6.

SML-4.432.02-09

Notulensi Rapat Penetapan/ Pembaharuan

Aspek dan dampak lingkungan
Daftar Perijinan, Peraturan Perundangundangan Lingkungan Hidup, dan persyaratan
lainnya
Ringkasan Perijinan, Peraturan Perundangundangan Lingkungan Hidup, dan persyaratan
lainnya
Daftar nama, alamat, nomor telpon fax dan email dari Pejabat dan Instansi yang dapat
dihubungi

7.

SML-4.433.00-00

8.

SML-4.433.01-00

9.

SML-4.433.00-00

10.

SML-4.433.01-00

Tujuan dan Sasaran Lingkungan

Notulensi Rapat Perumusan dan Evaluasi
Kemajuan Tujuan dan Sasaran
Program Manajemen Lingkungan
Notulen Rapat Perumusan dan Evaluasi
Kemajuan Program Manajemen Lingkungan

Perusahaan
Ahli Hukum

3 Tahun

Perusahaan
Ahli Hukum

2 Tahun

Perusahaan

Ahli Hukum
Perusahaan
Ahli Hukum
Perusahaan
Ahli Hukum
Perusahaan

02

02

02

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

03

Pengendali Dokumen

1 Tahun

Sekretariat ISO

03

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

03

Pengendali Dokumen

1 Tahun

Sekretariat ISO

03

11.

SML-4.442.00-00

Laporan Analisis Kebutuhan Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

12.

SML-4.442.01-00

Program dan Jadual Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

13.

SML-4.442.02-00

Daftar Nama Calon Peserta Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

14.

SML-4.442.03-00

Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

15.

SML-4.442.04-00

Laporan Selesai Mengikuti Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

16.

SML-4.442.05-00

Salinan Sertifikat Pelatihan

Manajer SDM

5 Tahun

Satuan Pelatihan

04

17.

SML-4.442.06-00

Evaluasi Pasca Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

18.

SML-4.442.07-00

Penilaian Kesesuaian Pelatihan

Manajer SDM

3 Tahun

Satuan Pelatihan

04

19.

SML-4.442.08-00

Manajer SDM

5 Tahun

Satuan Pelatihan

04

Daftar Karyawan yang telah Mengikuti

Pelatihan

20.

SML-4.442.09-00

Himpunan Materi Pelatihan

Manajer SDM

5 Tahun

Satuan Pelatihan

04

21.

SML-4.442.10-00

Curriculum Vitae Pelatih/Instruktur

Manajer SDM

5 Tahun

Satuan Pelatihan

04

22.

SML-4.442.011-

Daftar Hadir Peserta Pelatihan

Manajer SDM

5 Tahun

Satuan Pelatihan

04

Pengendali Dokumen

1 Tahun

Sekretariat ISO

05

Masing-masing TU

1 Tahun

TU Satuan Kerja

05

1 Tahun

TU Satuan Kerja

05

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

05

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

05

00
23.
24.

25.

26.
27.

SML-4.443.00-00
SML-4.443.01-00

SML-4.443.02-00

SML-4.443.03-00
SML-4.443.04-00

Komunikasi Internal Langsung : Notulen

Rapat Koordinasi Manajemen
Komunikasi Internal Langsung : Notulen
Rapat Internal Setiap Satuan Kerja
Komunikasi Internal Langsung : Resume

Satuan Kerja

Temu Keselamatan, Kesehatan Kerja dan

Masing-masing TU

Lingkungan Hidup di setiap Kelompok Kerja/

Satuan Kerja

Unit Kerja
Bukti Pengiriman Dokumen SML dengan
melalui E-mail
Survey Persepsi Pihak-Pihak Yang
Berkepentingan

28.

SML-4.443.05-00

Daftar Pihak-Pihak yang Berkepentingan

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

05

29.

SML-4.443.06-00

Kumpulan surat-surat langsung, hasil

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

05

pertemuan, dan tanggapan atau penyelesaian

resmi perusahaan terhadap pihak-pihak

eksternal yang berpentingan
Jenis data dan informasi perihal aspek
30.

31.

SML-4.443.07-00

SML-4.444.00-00

lingkungan penting kepada pihak-pihak yang

berkepentingan
Daftar Induk Pedoman Lingkungan dan
Prosedur Lingkungan

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

05

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

06

32.

SML-4.444.01-00

Daftar Induk Prosedur dan Instruksi Kerja

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

06

33.

SML-4.444.02-00

Daftar Induk Rekaman

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

06

34.

SML-4.445.00-00

Daftar Induk Prosedur dan Status Revisi

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

35.

SML-4.445.01-00

Daftar Induk Instruksi Kerja dan Status Revisi

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

36.

SML-4.445.02-00

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

Daftar Induk Rekaman dan Metode

Pengelolaan Dokumen

37.

SML-4.445.03-00

Buku Pencatat Dokumen Status Informasi

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

38.

SML-4.445.04-00

Daftar Distribusi Dokumen SML

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

39.

SML-4.445.05-00

Tanda Terima Dokumen SML

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

40.

SML-4.445.06-00

Tanda Terima Rekaman Lingkungan

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

41.

SML-4.445.07-00

Usulan Perubahan Dokumen SML

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

07

42.

SML-4.446.00-00

Rencana Pengelolaan Limbah

Pengendali Dokumen

2 Tahun

Sekretariat ISO

08

43.

SML-4.446.01-00

Rekapitulasi Bulanan Total Volume Limbah

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

08

44.

SML-4.446.02-00

Rekapitulasi Bulanan Total Volume Limbah

Masing-masing TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

Hidrokarbon di satuan kerja

Rekapitulasi Bulanan Volume Limbah

Satuan Kerja
Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

08

Masing-masing TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

45.
46.

SML-4.446.03-00
SML-4.446.04-00

Hidrokarbon di TPS
Surat Pengantar Serah Terima Pengangkutan
Limbah Hidrokarbon

Satuan Kerja

Rekapitulasi Bulanan Volume Limbah Padat,

47.

48.

49.

SML-4.446.05-00

SML-4.446.06-00

SML-4.446.07-00

Scrap dan Domestik non- ekonomis di satuan

kerja
Rekapitulasi Bulanan Volume Limbah Padat

Masing-masing TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

Satuan Kerja
Masing-masing TU

Bernilai Ekonomis di satuan kerja

Rekapitulasi Bulanan Volume Limbah Padat

Satuan Kerja

yang Mempunyai Nilai Ekonomis Penting di

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

08

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

08

Masing-masing TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

Pengendali Dokumen

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

Pengendali Dokumen

3 Tahun

TU Satuan Kerja

08

TPS
Rekapitulasi Bulanan Volume Limbah Padat,
50.

51.
52.

53.

SML-4.446.08-00

SML-4.446.09-00
SML-4.446.10-00

SML-4.446.11-00

Scrap dan Domestik non-ekonomis yang

dibuang di TPA atau dimusnahkan di satuan
kerja
Surat Pengantar Serah Terima Pengangkutan
Limbah Padat, Scrap dan Domestik
Rekapitulasi Bulanan Volume Padat B3 yang
tersimpan di TPS
Surat Pengantar Serah Terima Pengiriman
Limbah Hidrokarbon dan B3 ke Pengelola

Satuan Kerja

Limbah B3
54.

SML-4.447.00-00

Laporan Analisis Resiko Lingkungan

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

55.

SML-4.447.01-00

Rencana Kesiagaan dan Tanggap Darurat

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

56.

SML-4.447.02-00

Laporan Emergency Drill Test

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

57.

SML-4.447.03-00

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

Pengendali Dokumen

4 Tahun

Sekretariat ISO

09

58.
59.

SML-4.447.04-00
SML-4.447.05-00

Laporan Keadaan Darurat dan Evaluasi Sistem

Kesiagaan dan Tangap Darurat
Jadual Perawatan & Pemeriksaan Peralatan
Keselamatan Kerja di setiap Satuan Kerja
Jadual Pelatihan Kesiagaan dan Tanggap
darurat

60.

SML-4.451.00-00

61.

SML-4.451.01-00

62.

SML-4.451.02-00

63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.

SML-4.451.03-00
SML-4.451.04-00
SML-4.451.05-00
SML-4.451.06-00
SML-4.451.07-00
SML-4.451.08-00
SML-4.451.09-00
SML-4.452.00-00

71.

SML-4.452.01-00

72.

SML-4.453.00-00

73.
74.

SML-4.453.01-00
SML-4.454.00-00

Program dan Jadual Pemantauan dan

Pengukuran Kinerja Lingkungan
Hasil Pemantauan Kinerja Manajemen
Hasil Pemantauan Pencapaian Tujuan dan
Sasaran
Hasil Pemantauan Perkembangan Program
Manajemen
Pemeliharaan dan Kalibrasi Peralatan
Pemantauan/Pengukuran Lingkungan
Hasil Pemantauan dan Pengukuran Kualitas
Air dan Limbah Cair
Hasil Pemantauan dan Pengukuran Kualitas

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

2 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

2 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

10

Pengendali Dokumen

3 Tahun

Sekretariat ISO

10

Udara dan Kebisingan

Pengukuran Penggunaan Bahan Bakar di

Masing-masing Ka. TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

10

Satuan Kerja
Pengukuran Pemakaian Listrik di Satuan

Satuan Kerja
Masing-masing Ka. TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

10

Kerja

Satuan Kerja
Masing-masing Ka. TU

3 Tahun

TU Satuan Kerja

10

Pengukuran Penggunaan Air di Satuan Kerja

Hasil Evaluasi Penaatan Peraturan PerundangUndangan
Hasil Evaluasi Penaatan Persyaratan Lain

Satuan Kerja
Manajer Lingkungan

2 Tahun

Manajer Lingkungan

2 Tahun

Ketidaksesuaian, Tindakan Koreksi dan

Pencegahan
Evaluasi Kecenderungan Ketidaksesuaian

Pengendali Dokumen

yang pernah Terjadi

Daftar dan Struktur Rekaman Lingkungan

Pengendali Dokumen

SML

Pengendali Dokumen

TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan

11

11

2 Tahun

Sekretariat ISO

12

2 Tahun

Sekretariat ISO

12

1 Tahun

Sekretariat ISO

13

75.

3 Tahun

SML-4.455.00-00
Rencana Pelaksanaan Audit Internal

76.

3 Tahun

SML-4.455.01-00
Jadual Audit Internal

77.

3 Tahun

2 Tahun
Manajer Lingkungan
2 Tahun

SML-4.455.04-00
Notulensi dan Daftar Hadir Rapat Audit

80.

Manajer Lingkungan

SML-4.455.03-00
Kertas Kerja Auditor

79.

Jadual Audit Internal

SML-4.455.02-00
Laporan Audit Internal

78.

Manajer Lingkungan

Manajer Lingkungan
2 Tahun

SML-4.455.05-00

81.

SML-4.460.00-00

82.

SML-4.460.01-00

Daftar Distribusi Laporan Audit

Manajer Lingkungan

Laporan Kaji Ulang Manajemen

Notulensi dan Daftar Hadir Rapat Kaji Ulang

Pengendali Dokumen

manajemen

Pengendali Dokumen

TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan
TU Divisi
Lingkungan

14

14

14

14

14

14

3 Tahun

Sekretariat ISO

15

1 Tahun

Sekretariat ISO

15