CEKLIST MONITORING KEPATUHAN UNIT INDEPENDEN / PENYEWA

LAHAN RS TERHADAP PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

FASILITAS DAN LINGKUNGAN

A. KESELAMATAN DAN KEAMANAN

1. BANGUNAN AMAN TIDAK AMAN

2. LOKASI KEGIATAN TERHADAP JALUR TIDAK MENGHALANGI

EVAKUASI MENGHALANGI

3. PANTAUAN CCTV ADA TIDAK ADA

4. KEAMANAN INSTALASI LISTRIK DAN FASILITAS AMAN TIDAK AMAN

LAINNYA

5. PENGETAHUAN TENTANG KODE – KODE PAHAM TIDAK PAHAM

KEAMANAN

6. PENGETAHUAN TENTANG PELAPORAN PAHAM TIDAK PAHAM

INSIDEN KESELAMATAN DAN KEAMANAN

7. PERILAKU SESUAI DENGAN PRINSIP SESUAI TIDAK SESUAI

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

B. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1. TERDAPAT BAHAN B3 ADA TIDAK

2 BERDEKATAN DENGAN B3 JAUH DEKAT

3 PENGETAHUAN TENTANG LABEL B3 TAHU TIDAK TAHU

4 PENGETAHUAN TENTANG LAMBANG B3 TAHU TIDAK TAHU

5 PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA B3 TAHU TIDAK TAHU

6 CARA MENANGANI AWAL TAHU TIDAK TAHU

C. EVAKUASI BENCANA

1. JALUR EVAKUASI TAHU TIDAK TAHU

2 LETAK TITIK KUMPUL AMAN (TKA) TAHU TIDAK TAHU

3 SIGNAGE (TANDA-TANDA) TAHU TIDAK TAHU

4 KODE-KODE BENCANA TAHU TIDAK TAHU

5 TATA CARA EVAKUASI SESUAI DENGAN SIMULASI TAHU TIDAK TAHU

D. PENGAMANAN KEBAKARAN

1. LETAK ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) TAHU TIDAK TAHU

2 PENGGUNAAN APAR TAHU TIDAK TAHU

3 TINDAKAN AWAL BILA ADA KEBAKARAN TAHU TIDAK TAHU

4 PERAN AKTIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN AKTIF TIDAK AKTIF

KEBAKARAN TERMASUK KETENTUAN RS
SEBAGAI KAWASAN TANPA ROKOK

5 TATA CARA PEMADAM KEBAKARAN SESUAI TAHU TIDAK TAHU

SIMULASI

LOKASI :

TANGGAL :

NAMA : TANDA TANGAN :

JABATAN :

PETUGAS MONITORING : TANDA TANGAN :