CEKLIST MONITORING KEPATUHAN UNIT INDEPENDEN/VENDOR

Tanggal Monitoring :
Petugas Monitoring :

No. URAIAN CEKLIST KETERANGAN TAMBAHAN

A. KESELAMATAN DAN KEAMANAN
1 BANGUNAN AMAN TIDAK AMAN
2 LOKASI KONSTRUKSI TERHADAP JALUR TIDAK
MENGHALANGI
EVAKUASI MENGHALANGI
3 PANTAUAN CCTV ADA TIDAK ADA
4 KEAMANAN INSTALASI LISTRIK DAN
AMAN TIDAK AMAN
FASILITAS LAINNYA
5 PENGETAHUAN TENTANG KODE-KODE
PAHAM TIDAK PAHAM
KEAMANAN
6
PENGETAHUAN TENTANG PELAPORAN
PAHAM TIDAK PAHAM
INSIDEN KESELAMATAN DAN KEAMANAN
7 PERILAKU KERJA SESUAI DENGAN
SESUAI TIDAK SESUAI
PRINSIP KESELAMATAN DAN KEAMANAN

B. BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

1 PENGETAHUAN TENTANG LABEL B3 TAHU TIDAK TAHU
2 PENGETAHUAN TENTANG SIMBOL B3 TAHU TIDAK TAHU
3 PENGETAHUAN TENTANG BAHAYA B3 TAHU TIDAK TAHU
4 CARA PENANGANAN B3 TAHU TIDAK TAHU
5 LOKASI BERDEKATAN DENGAN B3 JAUH DEKAT

C. MANAJEMEN BENCANA & TANGGAP DARURAT

1 POSISI JALUR EVAKUASI TAHU TIDAK TAHU
2 LETAK TITIK KUMPUL AMAN (TKA) TAHU TIDAK TAHU
3 SIGNAGE (TANDA-TANDA) TAHU TIDAK TAHU
4 KODE-KODE BENCANA TAHU TIDAK TAHU
5 TATA CARA EVAKUASI SESUAI
TAHU TIDAK TAHU
DENGAN SIMULASI
 D. PENGAMANAN KEBAKARAN
1 LETAK ALAT PEMADAM API RINGAN
TAHU TIDAK TAHU
(APAR)
2 PENGGUNAAN APAR TAHU TIDAK TAHU
3 TINDAKAN AWAL BILA ADA KEBAKARAN TAHU TIDAK TAHU
4 PERAN AKTIF DALAM UPAYA
PENCEGAHAN KEBAKARAN TERMASUK
AKTIF TIDAK AKTIF
KETENTUAN RUMAH SAKIT SEBAGAI
KAWASAN TANPA ROKOK
5 TATA CARA PEMADAMAN KEBAKARAN
TAHU TIDAK TAHU
SESUAI SIMULASI