MONITORING KEPATUAN LARANG MEROKOK

Bulan : Agustus

NO INDIKATOR YA TIDAK LOKASI YANG DIPERIKSA

1 Ditemukan orang merokok di
dalam ruangan
2 Di temukan ruangan khusus
merokok di dalam gedung
3 Di temukan tanda di larang
merokok di ruangan
4 Tercium bau asap rokok
5 Ditemukan asbak dan korek api di
dalam ruangan
6 Ditemukan indikasi kerjasama
dengan industri tembakau dalam
bentuk sponsor promosi iklan
rokok
7 Di temukan putung rokok di
dalam ruangan
8 Ditemukaan penjualan rokok di
area Rumah Sakit

Petugas Inspeksi Kordinator Keamanan

 Keamanan Dan Keselematan Kerja

Indikator Pemenuhannya Total

Sesuai Tidak Sesuai

1 2 3 4

1. Sistem kerja

2. Pengawasan

3. Seleksi dan penempatan

personil

4. Area terbatas

5. Pemeliharaan, perbaikan,
dan perubahab sarana
produksi

6. Kesiapan untuk menangani

keadaan darurat

7. Pertolongan pertama pada

kecelakaan
 Monitoring Pengelolaan Bahan Berbahaya Dan Beracun (B3)

Dan Limbah Rumah Sakit

NO KATEGORI YA TIDAK KET

1. Unit kerja (gudang armasi dan unit kerja pengguna)
telah dilengkapi dengan inventory B3

2. Unit kerja (gudang armasi dan unit kerja pengguna)

memiliki MSDS lengkap

3. Setiap B3 di gudang atau lemari penyimpanan di

lengkapi dengan symbol B3

4. Ada larangan masuk di tempat penyimpanan B3

5. B3 mudah menyala/terbakar di tempatkan di ruang

terpisah
6. Tempat penyimpanan B3 di lengkapi APAR/smoke-head
detector alaram kebakaran/larangan merokok dll

7. Tempat penyimpanan B3 dilengkapi tanda

exid/evakuasi

8. Tempat B3 di lengkapi jadwal piket bila terjadi

kebakaran

9. Sta/petugas B3 telah melakukan pelatian (K3, untuk

B3,APAR, Evakuasi dll)
 MONITORING PEMELIHARAAN INSTALASI LISTRIK

N PERALATAN HASIL HASIL MONITORING HASIL MONITORING

O PEMELIHARAN FUNGSI

BAIK RUSAK BERFUNGSI TIDAK

BERUNGSI
1 TRANER PUMP
2 WATER LEVEL
KONTROL/
OTOMATIS
POMPA
3 AIR SUPPLIER/
JET EJECTOR
4 UNIT BIOILTER
5 STOP KRAN
SIRKULASI PADA
TRANER PUM
6 SALURAN AIR
LIMBAH
7 CLORINATION