PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No. 01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso Kab. Nganjuk
Kode Pos 64453,Telp(0358)611808

KUESIONER IDENTIFKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja )

UPTD PUSKESMAS REJOSO

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswata
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

1. Apakah anda membutuhkan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah di tempat kerja anda dalam bekerja mendapatkan keselamatan dan
perlindungan dalam bekerja ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah ditempat kerja anda sudah mewajibkan setiap pegawai harus mengikuti
pelatihan K3?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah di tempat anda kerja setiap pegawai baru mendapatkan training K3 ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah di tempat kerja anda alat pelindung diri sudah memadai ?
a. Ya
b. Tidak
Saran
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

NAMA NIP