PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No. 01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso Kab. Nganjuk
Kode Pos 64453,Telp(0358)611808

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM GIZI

UPTD PUSKESMAS REJOSO

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswata
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

1. Apakah setiap ibu hamil perlu mendapatkan tablet tambah darah ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah semua balita perlu di timbang ke posyandu setiap bulannya ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah balita gizi buruk perlu di tangani oleh petugas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
4. Menurut anda perlukah penyuluhan tentang gizi di posyandu ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perlu penyuluhan tentang ASI Eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak
Saran
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

NAMA NIP