PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No. 01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso Kab. Nganjuk
Kode Pos 64453,Telp(0358)611808

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM KIA ( Kesehatan Ibu dan Anak )

UPTD PUSKESMAS REJOSO

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswata
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

1. Apakah perlu pemeriksaan ibu hamil pertama kali di usia kehamilan < 3 bulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah pemerksaan secara berkala min 4 kali dalam masa kehamilan di perlukan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah pemeriksaan tumbuh kembang Balita (usia 0-5 tahun) minimal 8 kali di
perlukan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah perlu pelayanan KB sedini mungkin setelah melahirkan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah perlu pelayanan KB pada pasangan usia muda?
a. Ya
b. Tidak
Saran
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

NAMA NIP