PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD PUSKESMAS REJOSO
Jalan PUD No. 01 Desa Banjarejo Kec.Rejoso Kab. Nganjuk
Kode Pos 64453,Telp(0358)611808

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

PROGRAM LANSIA

UPTD PUSKESMAS REJOSO

DATA UNIT PELAYANAN

Unit Pelayanan

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Nomor Responden
Tanggal Survey
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 3. SLTA 5. S1
2. SLTP 4. D1-D2-D3-D4
Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswata
2. Pegawai Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa
5.Lainnya

1. Apakah setiap kegiatan posyandu lansia perlu di berikan penyuluhan ?

a. Ya
b. Tidak
2. Apakah setiap kegiatan posyandu lansia perlu Pemberian Makanan Tambahan (PMT) ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah setiap kegiatan posyandu lansia perlu di sediakan obat2an ringan ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah tempat kegiatan posyandu lansia sudah di rasa nyaman ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setiap kegiatan posyandu lansia perlu di adakan olahraga jalan sehat atau
senam ?
a. Ya
b. Tidak
Saran
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

NAMA NIP