KLINIK PRATAMA SANTA YULIA

Jl Raya Sapen no. 36 Sukorejo-Kendal 51363

Telp. (0294) 451003
===================================================================================================================

FORM INSPEKSI PROYEK

Petugas Inspeksi :

Tanggal: Nama Proyek :

Lokasi :

Instruksi:
Lengkapi form inspeksi proyek ini dan sosialisasikan kepada Pimpinan Proyek setiap minggu. Jika
ada kondisi berbahaya dan darurat yang tidak bisa ditangani, harap menghubungi Tim K3 atau
manajemen Klinik.

No Pertanyaan Ya Tidak Upaya Perbaikan Tanggal

Selesai
Lalu Lalang dan Akses
Apakah semua jalan keluar
dan jalur evakuasi bebas dari
1
hambatan/tumpukan
material/sampah?
Apakah tim tanggap darurat
memiliki jalur yang bebas
2
hambatan untuk mengakses
area proyek?
Apakah ada tanda yang
dipasang di pintu masuk
3 proyek untuk menghalagi
masuknya orang yang tidak
berwenang?
Apakah pintu masuk dan
4 keluar tertutup dan diberi
palang/ gerendel?
APD
Apakah semua pekerja
1 menggunakan APD yang
sesuai?
Apakah selalu tersedia stok
APD yang cukup
2 untuk setiap pekerja dan
cadangan untuk
pengunjung?
Penanganan Udara
 Apakah sumber
yang
1 memungkinkan adanya
aliran udara (jendela,
lubang, pipa, saluran, bocor)
2 sudah
Apakahditutup/ disegel? udara
tekanan
negatif di pintu masuk dapat
diperiksa?
Apakah lantai
3 dan
permukaan horisontal bebas
debu?
Apakah keset debu
diletakkan di
4
pintu keluardan masuk serta
dalam kondisi bersih?
Apakah ada bukti adanya
5 debu yang menyebar di area
sekitar konstruksi
Sampah dan Puing
Apakah gerobak untuk
mengangkut material dan
1 membuang puing dan
sampah dari area konstruksi
tertutup?
Apakah puing diangkut dan
2 dibuang setiap hari?
Apakah jalur pembuangan
3 serpihan jelas dan aman?
Apakah
4 dilakukan pembersihan rutin
di area kerja?
Apakah ada serangga atau
5 vektor yang terlihat?
Area Proyek
Apakah alarm kebakaran
dalam kondisi baik dan
1
dapat dioperasikan dengan
baik?
Jika alarm kebakaran tidak
2 berfungsi, apakah ada
sistem cadangan yang ada?
Apakah sistem alarm
3 kebakaran ini di
inspeksi setiap bulannya?
Apakah semua partisi kedap
4 udara dari langit-langit
sampai lantai?
Apakah APAR
yang
5 disediakan oleh kontraktor,
dalam kondisi baik, belum
kadaluarsa dan diinspeksi
setiap
Apakah bulan?
ada bukti adanya
6 kegiatan merokok disekitar
area konstruksi/renovasi?
 Apakah cairan yang mudah
7 terbakar disimpan dalam
lemari atau tempat khusus
untuk cairan
mudah terbakar?
Apakah ada lebih dari satu
set tabung oksigen/
8
acetylene cylinders di area
konstruksi?
Apakah semua perlatan
9 listrik dimatikan ketika shift
kerja berakhir?
Apakah
kontraktor memastikan
10 penyimpanan dan
housekeeping dengan baik
untuk barang yang mudah
terbakar?
11 Apakah ada ijin pada setiap
Hot Work/pekerjaan yang
melibatkan suhu tinggi?
Apakah ada genangan air di
12 area proyek?
Apakah ada tanda dan
13 simbol yang sesuai dipasang
di area proyek?
Apakah barier debu utuh
14 dan disegel?
Apakah pekerja proyek
15 memakai tanda nama/kartu
ID jika ada di dalam proyek?

CATATAN :