DAFTAR PERIKSA FASILITAS & INFRASTRUKTUR /

FACILITIES & INFRASTRUCTURE INSPECTION CHECKLIS

PT. WIRA KELUARGA MANDIRI

Bangunan / Workshop

Div/Dept/Section :
No. Bangunan / Workshop :
Tgl. Inspeksi/Inspection Date :

Bubuhkan tanda berikut di kolom hasil inspeksi

> √ Memenuhi persyaratan
> X Tidak sesuai persyaratan
1. Ruang Makan
1.1 Apakah ruang makan bersih dan rapi ?
1.2 Apakah fasilitas memadai untuk menampung sejumlah karyawan ?
1.3 Apakah bangku panjang, rak, meja, kursi, dll, bersih dan dalam kondisi baik ?
1.4 Apakah bahan makanan disimpan terpisah dari produk pembersih dan bahan kimia ?
1.5 Apakah tempat sampah yang sesuai tersedia - dikosongkan dan dibersihkan secara teratur ?

2. Polusi : Udara, tanah, dan Air

2.1 Apakah metode pencegahan tersedia untuk menghentikan polusi pada sumbernya ?

2.2 Apakah tersedia metode untuk pembersihan dan pengendalian tumpahan - oli, bahan bakar, gemuk,
bahan kimia, dll.
2.3 Apakah saluran drainase bersih dari sampah, bahan kimia, atau tumpahan oli ?
2.4 Apakah selokan bersih dari sampah, bahan kimia, atau tumpahan oli ?
2.5 Apakah tinjauan lingkungan telah dilakukan terhadap area ini ?
2.6 Apakah rekomendasi hasil tinjauan ligkungan telah ditindak-lanjuti ?
2.7 Apakah tempat pembuangan sampah memenuhi persyaratan Standar Lingkungan KPC ?

3. Bangunan
3.1 Apakah peta area yang menunjukkan penanngung-jawab bangunan tersedia ?
3.2 Apakah daerah sekitar bangunan bersih dan bebas dari hambatan ?
3.3 Apakah dinding-dinding bagian luar, atap, dll. Bersih dan dalam kondisi baik ?
3.4 Apakah pintu-pintu dalam kondisi baik dan jalan keluar-masuk bebas dari hambatan ?
3.5 Apakah jendela-jendela bersih dan tidak ada kerusakan ?
3.6 Apakah lantai dan penutup lantai dalam kondisi baik ?
3.7 Apakah dinding-dinding bagian dalam bersih dan tidak ada kerusakan ?
3.8 Apakah saklar/perlatan listrik di dalam bangunan terpasang erat dan bebas dari kerusakan ?
4. Peti Kemas / Tempat Penyimpanan
4.1 Apakah kunci-kunci dalam kondisi baik ?
4.2 Apakah daerah sekitar bangunan bersih dan bebas dari hamabatan ?
4.3 Apakah dinding-dinding bagain luar , atap, dll. Bersih dan dalam kondisi baik ?
4.4 Apakah pintu-pintu dalam kondisi baik dan jalan keluar-masuk bebas dari hambatan ?
4.5 Apakah jendela-jendela bersih dan tidak ada kerusan ?
4.6 Apakah lantai dan penutup lantai dalam kondisi baik ?
4.7 Apakah dinding-dinding bagian dalam bersih dan tidak ada kerusakan ?
4.8 Apakah sakelar/perlatan listrik di dalam bangunan terpasang erat dan bebas dari kerusakan ?
4.9 Apakah barang yang disimpan rapi dan dalam kondisi aman ?

5. Tempat Sampah
5.1 Apakah tempat sampah yang sesuai dengan jenis tempat sampah tersedia dan memadai ?
5.2 Apakah tempat sampah dilengkapi dengan penutup yang dijaga tetap terpasang ?
5.3 Apakah tempat sampah secara teratur dikosongkan dan dibersihkan ?
5.4
Apakah bahan mudah terbakar ditempatkan dalam tempat sampah yang terbuat dari logam yang dileng
5.5 Apakah bahan-bahan berbahaya dibuang dengan benar ?
5.6 Apakah tepat sampah diberi kode warna sesuai dengan jenis sampahnya sesuai persyaratan ?

6. Penerangan untuk Bangunan dan Area kerja

6.1 Apakah semua lampu penerangan dapat menyala ?
6.2 Apakah terdapat cukup penerangan untuk pekerjaan yang sedang dilakukakn ?
6.3 Apakah penutup lampu dan pembaurnya dalam kondisi bersih ?
6.4 Apakah lampu darurat tersedia bila diprasayratkan ?
6.5 Apakah lampu darurat dapat menyala - lakukan pengujian untuk memastikan ?
6.6 Apakah Survei pencahayaan telah dilakukan dalam kurun waktu 3 tahun terkahir ?
6.7 Apakah survei keselamatan kaca jendela dan pintu telah dilakukan?

6.8 Apakah rekomendasi hasil survey pencahayaan dan keselamatan kaca jendela / pintu telah ditindak
lanjuti ?

7. WC dan Kamar Mandi

7.1 Apakah WC dan kamar mandi dalam kondisi baik dan bersih ?
7.2 Apakah WC , tempak BAK, dan perlengkapan-nya dalam kondisi baik dan bersih ?
7.3 Apakah wastafel dan perlengkapanya bersih dan dalam kondisi baik ?
7.4 Apakah tempat sampah yang sesuai tersedia, dibersihkan , dan dikosongkan secara teratur ?
7.5 Apakah sabun dan handuk bersih ?

8. Label Saklar, Isolator, dan Keran

8.1 Apakah semua saklar, isolator, dan alat pengendalui diberi label dengan jelas ?
8.2 Apakah pemberian label sesuai dengan persyaratan ?
8.3 Apakah keran-keran yang kritis diberi label ?
8.4 Apakah tombol penghenti darurat ditandai dengan jelas ?
9. Ergonomi
9.1 Apakah survei ergonomi telah dilakukan untuk area kerja ?

9.2
Apakah aspek ergonomi dipertimbangkan pada saat pembelian dan/ pemasangan peralatan baru ?
9.3 Apakah masalah-masalah terkait postur tubuh menjadi perhatian, misal : cara duduk, tumpuan
punggung, penopang kaki, dll.
9.4 Apakah masalah-masalah terkait akses/jangkauan menjadi perhatian, misal : lokasi keran, saklaar, alat
pengendali, pijakan/tangga, dll ?
9.5 Apakah aksess untuk penderita cacat dipertimbangkan ?
9.6 Apakah tindakan yang tepat harus dilakukan apabila ketidak-sesuaian ditemukan ?

10. Alat Pemadam Kebaran

10.1 Apakah kebutuhan jenis dan kapasitas peralatan pemadaman yang diidentifikasi sesuai dengan yang
dipasang ?
10.2 Apakah peralatan pemadaman kebakaran ditempatkan dilokasi-lokasi yang mudah dijangkau ?
10.3 Apakah akses ke semau peraltan pemadaman diberikan kepada semua orang ?
10.4 Apakah survei resiko kebakaran telah dilakukan untuk memastikan penyediaan peralatan pemadaman
kebakaran dengan jenis dan penempatan yang sesuai ?

11. Sistem Tanda Bahaya

11.1 Apakah sistem tanda bahaya yang sesuai dan terpelihara tersedia ?
11.2 Apakah tanda bahaya kebakaran dapat terdengar disemua area terkait ?
11.3 Apakah sistem tanda bahaya kebakaran di uji secara teratur ?
11.4 Apakah karyawan mengetahui tanda bahaya ?

12. Penolong Pertama dan Fasilitas P3K

12.1 Apakah fasilitas P3K yang sesuai tersedia ditempat kerja ?
12.2 Apakah isi kotak P3K diperiksa dan di isi kembali secara teratur ?

12.3
Apakah semua kotak P3K dikontrol oleh penolong oertama pertama yang ditunjuk dan kompeten ?
12.4 Apakah kotak/fasilitas P3K diberi tanda dengan jelas ?

12.5
Apakah jumlah orang dengan kualifikasi penolong pertama harus memadai didalam kelompok kerja ?
12.6 Apakah tempat pencuci mata dan pancuran air ditempatkan di area-area penanganan bahan kimia,
bahan bakar, dll ?
12.7 Apakah tempat mencuci mata dan pancuran air secara teratur diinspeksi dan dipelihara ?

13. Statistik Cedera Penyakit

13.1 Apakah statistik cedera dan penyakit disimpan ?
13.2 Apakah statistik cedera dan penyakit dipanjang di papan pengumuman ?

14. Pemadam Kebakaran Jinjing

14.1 Apakah pemadam kebakaran jinjing bebas dari kerusakan dan karat ?
14.2 Apakah tabung dalam kondisi baik ?
14.3 Apakah tabung bebas dari hambatan ?
14.4 Apakah jarum pada indikator berada di area warna hijau ?
14.5 Apakahpengaman tabung terpasang dan tagging inspeksi ditandai ?
14.6 Apakah akses ke pemadam kebakaran tidak terdapat benda yang menghalangi ?
14.7 Balikkan pemadam kebakaran powder dan goyangkan ( untuk mencegah pengendapan )
14.8 Apakah inspeksi kebakaran dan penyelamatan 6-bulanan dilakukan ?
Document Title Approved By Effective Date
Inspeksi Fasilitas & Infrastruktur GM HSES 1-Dec-14
Doc. Registration No. Version Nex review Due
OHS_KPC_KPC_GSE2.01_DOC_FRMb_001 2.0 30-Nov-19
UKTUR /
INSPECTION CHECKLIST

Result Note

cara teratur ?

bahan bakar, gemuk,

i kerusakan ?
ari kerusakan ?

memadai ?

at dari logam yang dileng

i persyaratan ?

/ pintu telah ditindak

cara teratur ?
gan peralatan baru ?
duduk, tumpuan

kasi keran, saklaar, alat

si sesuai dengan yang

dah dijangkau ?

peralatan pemadaman

njuk dan kompeten ?

alam kelompok kerja ?

nganan bahan kimia,
 Effective Date
1-Dec-14
Nex review Due
30-Nov-19