CHEKLIST SURVEI LINGKUNGAN KERJA

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat :
3. Th. Pendirian :
4. Bidang Usaha :
5. Hasil Produksi : perhari
6. Jml. Tenga Kerja : orang
Lak-laki : orang
Wanita : orang

Pertanyaan:
1. Bahan baku apa sajakah yang digunakan dalam proses produksi?
Jawab :
2. Bahan tambahan apa sajakah yang digunakan dalam proses produksi?
Jawab :
3. Dampak atau permasalahan apa saja yang bisa timbul dari bahan bahan tersebut?
Jawab :
4. Apakah hasil utama dari proses produksi?
Jawab :
5. Apakah hasil samping dari proses produksi?
Jawab :
6. Bagaimanakah prosedur tetap,proses produksi?
Jawab :

Petunjuk:
1. Berikan tanda ( √ ) untuk perlayanan yang bisa dijawab pada kotak yanag nilainya
sesuai.
2. Beri tanda (√ ) pada kolom T/T = tidak terpakai untuk pertanyaan yang Tidak Bisa
dijawab karena tidak diterapkan di perusahaan.

Keterangan:
A = Baik Sekali
B = Baik (Sudah berjalan baik dan masih harus dipantau terus-menerus)
C = Cukup (Sudah berjalan dan perlu ditingkatkan)
D = Kurang (Belum ada/belum dilaksanan)

No KOMPONEN PERTANYAAN A B C D KETERANGAN

A. MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1 Apakah telah terdapat kebijakan umum tentang
keselamatan dan kesehatan kerja yang dikeluarkan
oleh pimpinan secara tertulis?
2 Apakah telah terdapat ketentuan umum keselamatan
dan kesehatan kerja yang disusun dan ditetapkan
perusahaan yang bersangkutan?
3 Apakah ada petugas K3 mempunyai sertifikat dalam
bidang K3?
4 Apakah ada dukungan/fasilitas dari pihak manajemen
di dalam pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja?
5 Apakah petugas K3 telah memahami peraturan
Perundang-undangan di bidang K3 sesuai dengan
tempat kerjanya?
6 Apakah perusahaan telah ikutserta dalam program
jamsostek?
7 Apakah ada prosedur tatap keselamatan dan kesehatan
kerja?
8 Apakah ada petunjuk-petunjuk teknis untuk
melaksanakan pekerjaan-pekerjaan berbahaya?
9 Apakah dilakukan analisis resiko terhadap operasi
perusahaan?
10 Apakah perusahaan mengasuransikan kebakaran,
peledakan dan ganti rugi lainya?
11 Apakah tanda-tanda peringatan dipasang di tempat
berbahaya?
B. PENDIDIKAN DAN LATIHAN
1 Apakah para pekerja dilibatkan dalam regu pemadam
kebakaran?
2 Apakah perusahaan mengadakan pelatihan
pedenteksian dini dan pengendalian bahaya
kecelakaan/kebakaran/peledakan dan lain-lain?
3 Jika perusahaan menggunakan bahan kimia,apakah
pekerja yang bersangkutan telah di didik dan dilatih
serta mengetahui cara-cara menanganinya?
C. PELAKSANAAN K3
1 Apakah ada ahli higiene dan kesehatan kerja dalam
perusahaan?
2 Apakah ada program pengukuran dan pengendalian
kebisingan?
3 Apakah para pekerja diberikan penyuluhan mengenai
pentingnya higiene dan kesehatan kerja?
4 Apakah di sediakan alat pelindung diri yang sesuai
dengan bahaya kerja dan terpelihara dalam keadaan
baik untuk digunakan?
5 Apakah tersedia fasilitas P3K sesuai ketentuan?
6 Apakah sarana ventilasi untuk pengendalian bau,
asap, debu, dan uap telah memenuhi syarat?
7 Apakah bagian-bagian dari mesin yang
terputar/bergerak diberi pelindung yang baik?

8 Apakah semua tombol-tombol “Stop” berfungsi

dengan baik dan diberi label dengan jelas?
9 Apakah setiap mesin dan peralatan bisa
 dihentikan/dimatikan dan diisolasi untuk
pemeliharaan?
10 Apakah ada bagian-bagian peralatan mesin yang
bergerak berputar tidak berpengaman?
D. TEMPAT DAN CARA PENYIMPANAN MATERIAL
1 Apakah tersedia secara khusus tempat penyimpanan
barang-barang yang tidak terpakai?
2 Apakah semua bahaya-bahaya bahan kimia yang di
simpan telah diketahui dan di catat?
3 Apakah dipasang tanda bahan kimia berbahaya?
4 Apakah disediakan tempat penyimpanan yang
aman/pemberian label dan prosedur penggunaan
bahan berbahaya?
5 Apakah tersedia dan digunakan alat perlindung diri
yang sesuai dan aman?
6 Apakah tempat penyimpanan bahan beracun dan
bahan berbahaya memadai?
7 Bila terdapat resiko kebakaran khusus,apakah tersedia
peralatan khusus untuk pemadamannya?
8 Apakah terdapat sistem peringatan kebakaran (alarm)
yang baik terdengar dan atau terlihat dengan jelas?
9 Apakah terdapat prosedur evakuasi/penyelamatan
secara tertulis dan terpajang secara tepat?
10 Apakah tanda-tanda “dilarang merokok” dipajang
ditempat kerja yang memiliki resiko bahaya
kebakaran?
11 Apakah terpasang instruksi-instruksi dan nomor
telepon dalam keadaan bahaya?
E. LINGKUNGAN KERJA DAN KEBERSIHAN
1 Apakah daerah kerja terpelihara kebersihan dan
kerapiannya?
2 Apakah tempat-tempat kerja diberi penerangan yang
memadai?
3 Apakah tersedia tempat pembuagan sampah dan
bahan yang tidak terpakai lagi?
4 Apakah dilakukan pemeliharaan halaman, jalan-jalan
kendaraan, pagar pembatas dan lain sebagainya?
5 Jika terdapat tangga permanen, apakah dalam keadaan
baik dan dilengkapi dengan pengaman tangga dan
sebagainya?
6 Apakah peraturan ditegakkan dalam hal cara
berpakaian antara lain: pakaian lengan panjang,
rambut panjang, untaian perhiasan, cincin dan
sebagainya?
7 Apakah alat perlindung diri dipelihara sesuai
ketentuan?
Petunjuk: berikan tanda chek (√) pada kolom jawaban yang sesuai

F. PENANGGULANGAN KEBAKARAN

No KOMPONEN PENILAIAN SKOR KETERANGAN

.
1. Apakah terdapat alat pemadam kebakaran
ringan (APAR) pada masing-masing unit
kerja?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah terdapat petunjuk pengoperasian alat
pemadam kebakaran ringan?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas yang menangani masalah
kebakaran di lingkungan kerja tersebut dibagi
menjadi beberapa sektor menurut tingkat
kerawanannya?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah petugas pada setiap, sektor terdapat
pembagian tugas dan tanggung jawab
terhadap penanganan kejadian kebakaran di
perusahaan tersebut?
a. Ya
b. Tidak

G. FASILITAS SANITASI

No KOMPONEN PENILAIAN SKOR KETERANGAN

.
1. Apakah terdapat Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dilakukan penanganan terhadap
limbah padat?
a. Ya
b. Tidak
3. Bagaimana penanganan limbah padat?
a. Penyaringan dengan plat/saringan
serbuk
b. Disimpan dalam tempat pengolahan
limbah berbahaya
c. Ditebarkan di atas tanah
4. Apakah ada tempat sampah dalam setiap
ruang ?
a. Ada
b. Tidak
5. Bagaimana sistem pembuangan sampah yang
berlaku di perusahaan tersebut?
a. Diangkut oleh dinas kebersihan kota
dengan teratur dan tertib
b. Dikumpulkan dalam TPS dan
dilakukan pembakaran sendiri
6. Sumber air bersih berasal dari mana?
a. SGL
b. PMA
c. PAM

H. UPAYA KESEHATAN KERJA DAN KESELAMATAN KERJA

No KOMPONEN PENILAIAN SKOR

.
1. Ada sertifikasi kelaikan peralatan disertai program
pemeliharaan
a. Tidak ada sertifikasi dan program pemeliharaan
b. Tidak ada sertifikasi, tidak ada program
pemeliharaan peralatan ada jika ada permintaan
c. Tidak ada sertifikasi, program pemeliharaan ada
tetapi program pelaksanaan tidak teratur
d. Tidak ada sertifikasi, program pemeliharaan ada,
pelaksanaannya teratur
e. Ada sertifikasi mayor, program pemeliharaan ada,
pelaksanaannya teratur
f. Ada sertifikasi semua alat, program pemeliharaan
ada, pelaksanaannya teratur
2. Tersedia peralatan pelindung diri yang digunakan secara
benar disertai prosedur tertulis cara penggunaannya serta
dipelihara dalam kondisi layak pakai
a. Tidak ada peralatan pelindung diri, tidak ada
prosedur tertulis
b. Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap, tidak
digunakan secara benar, tidak ada prosedur tertulis
c. Ada peralatan pelindung diri, tidak lengkap,
digunakan secara benar, tidak ada prosedur tertulis
d. Ada peralatan pelindung diri, lengkap, digunakan
secara benar, tidak ada prosedur tertulis
e. Ada peralatan pelindung diri, lengkap, digunakan
secara benar, ada prosedur tertulis
f. Ada peralatan pelindung diri, lengkap, terpelihara
baik dan digunakan secara benar, ada prosedur
tertulis lengkap

3. Tersedia tempat-tempat penyimpanan bahan berbahaya dan

prosedur tertulis cara penyimpannya
a. Tidak ada tempat prosedur
 b. Ada tempat, terbatas, tidak aman, tidak ada
prosedur
c. Ada tempat, terbatas, cukup aman, tidak ada
prosedur
d. Ada tempat, terbatas, aman, tidak ada prosedur
e. Ada tempat, lengkap, aman, ada prosedur
f. Ada tempat, lengkap, aman, ada prosedur disertai
rambu jelas

4. Tersedia rambu-rambu/tanda-tanda khusus jalan keluar

untuk evakuasi jika terjadi bahaya
a. Tidak ada
b. Ada rambu-rambu tidak jelas
c. Ada rambu-rambu terbatas cukup jelas
d. Ada rambu-rambu memadai dan cukup jelas
e. Ada rambu-rambu memadai dan cukup jelas,
disertai sistem kewaspadaan dan denah yang jelas
f. Ada rambu-rambu memadai dan cukup jelas
dilengkapi dengan sistem kewaspadaan dan denah
yang jelas, dilengkapi alat penyelunjuknya.amatan
jiwa khusus yang jelas pet

I. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR

No. KOMPONEN PENILAIAN SKOR

1. Ada ketentuan tertulis tentang larangan/peringatan yang
berhubungan dengan kesehatan dan keselamatan kerja
a. Tidak ada
b. Ada ketentuan tidak tertulis
c. Ada ketentuan tertulis yang ditetapkan unit kerja
sendiri-sendiri
d. Ada ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh
pimpinan perusahaan, disebarluaskan
e. Ada ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh
pimpinan perusahaan, disebarluaskan dan
dilaksanakn oleh semua staf
f. Ada ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh
pimpinan perusahaan, disebarluaskan dan
dilaksanakn oleh semua staf, dilakukan evakuasi
dan tindak lanjut
2. Adanya program dan jadwal pelatihan dan atau simulasi
untuk semua pekerja perusahaan di bidang keselamatan
kerja, kebakaran dan kewaspadaan bencana dan kesehatan
lingkungan
a. Tidak ada
b. Ada program, tidak ada pelatihan
c. Ada program, ada pelatihan oleh masing-masing
unit kerja, tidak terjadwal teratur
 d. Ada program, ada pelatihan oleh masing-masing
unit kerja, terjadwal teratur
e. Ada program, ada pelatihan untuk sebagian besar
pegawai rumah sakit
f. Ada program, pelaksanaan lengkap, ada jadwal
untuk semua pegawai, dievaluasi dan
ditindaklanjuti

J. PENGENDALIAN DAMPAK DARI LINGKUNGAN KERJA

No KOMPONEN PENILAIAN SKOR

.
A. PENGENDALIAN TEKNIK
1. Apakah dilakukan penggunaan bahan pengganti?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah dilakukan perubahan proses?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah dilakukan pemeliharaan alat?
a. Ya
b. Tidak
B. PENGENDALIAN ADMINISTRASI
1. Apakah dilakukan pencatutan “jam kerja”?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah penempatan tenaga kerja sudah sesuai?
a. Ya
b. Tidak
C. APD
1. Apakah setiap tenaga kerja sudah memakai APD?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah APD tersedia dalam jumlah cukup?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah APD yang tersedia sudah sesuai dengan bahaya
kerja serta dalam keadaan baik untuk digunakan?
a. Ya
b. Tidak
 PENYESUAIAN LINGKUNGAN KERJA

I. PENERANGAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Cukupkah penerangan pada siang hari?
2 Apakah penerangan dengan lampu-lampu
mencukupi
3 Apakah dilihat cukup kontrass pada seluruh
pandangan yang banyak dipakai?
4 Apakah banyak pemantulan cahaya-cahaya
di tempat kerja?
5 Cukup baikah penempatan lampu?
6 Apakah ada gangguan dari warna ditempat
kerja?
7 Apakah warna keseluruhan ruang tempat
kerja cukup menerangkan dan
menyenangkan?
II. IKLIM RUANG KERJA
1 Suhu udara di ruang kerja cukup nyaman?
2 Adakah angin?
3 Kelembaban faal apakah sesuai dengan
syarat faal?
4 Mesin-mesin pemanas baikah
penempatannya?
5 Cukupkah pertukaran udara?
III. KEBISINGAN
1 Adakah gangguan kebisingan pada
konsentrasi pada pekerjaan otak?
2 Adakah kebisingan yang dapat
menyebabkan ketulian?
3 Adakah alat-alat peredam ketulian?
4 Mengganggukan kebisingan pada
pembicaraan?
IV. VIBRASI
1 Adakah getaran-getaran berfrekuensi
rendah pada tangan/lengan?
2 Adakah getaran-getaran frekuensi rendah
pada seluruh tubuh?

Mengetahui ..........................,..............20.............
Pengusaha/ Penanggung jawab Pemeriksa,