A. Data Umum
Nama TPA :
Lokasi TPA :
Luasan TPA :
B. Data Khusus
1. Kepadatan lalat
A. Rendah
B. Sedang
C. Tinggi
1. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga dalam 3 tahun terakhir.....
A. Iya
B. Tidak
4. Jika Iya, dimana buang air besar atau air kecilnya ....
A. Sungai
B. Rumah Tetangga
C. Masjid
D. WC umum
E. Kebun
5. Penggunaan Air bersih untuk MCK-nya Apa ....
A. Air Sungai
B. Air Hujan
C. Air galon
D. Air Sumur/kolam
E. Air beli