FORMULIR PENILAIAN MANDIRI PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3 DI PERKANTORAN

Nama Instansi :
Jenis Instansi :
Alamat :
Jumlah Pekerja :
- Laki-laki :
- Perempuan :

Jumlah Gedung :
Jumlah Lantai :

No Kontak /Pengisi :
Tanggal Pengisian form :

1. Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat kerja?

a. Tidak ada c. Surat edaran
b. Himbauan lisan d. SK Pimpinan Tertinggi

2. Apakah Sudah ada pelaksana/penanggung Jawab K3 di tempar kerja?

a. Tidak ada c. ada Tim/Komite K3
b. Min 1 orang Pj K3 d. Organisasi fungsional K3

3. Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang tata kelola K3 di tempat kerja?
a. Tidak ada c. Pedoman Implementasi/Panduan Teknis
b. SOP Teknis d. Dokumen Sistem Manajemen K3

Prosedur Pelaporan
Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan Nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila kondisi tidak
aman, insisden kecelakan , keamana, dan kedaruratan medis ditempat kerja

4. a. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang keamanan?

a. Ada
b. Tidak ada

4. b. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang "Insiden Kecelakaan?"

a. Ada
b. Tidak ada

4. c. Apakah tersedia prosedur pelaporan ditempat kerja tentang "kedaruratan medis?"

a. Ada
b. Tidak ada

4. d. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang 'Kerusakan sarana/prasana'?

a. Ada
b. Tidak ada

4. e. Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang 'kondisi tidak aman'?
a. Ada
b. Tidak ada

II. A. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

1. Apakah tersedia APAR di setiap Ruangan?

a. Tidak ada
b. Tidak semua ruangan terdapat APAR dengan jarak lebih dari 15 meter
c. Semua ruangan terdapat APAR dengan jarak maksimal 15 meter
2. Apakah tersedia APAR dengan jenis multipurpose (tampilkan dalam foto) minimal 1
di setiap gedung
a. Tidak ada APAR
b. APAR multipurpose (untuk kelas kebakaran A.B dan C )

3. Apakah tersedia APAR dengan jenis CO2?

a. Tidak tersedia
b. Tersedia APAR CO2

4. Apakah penempatan APAR mudah terlihat?

a. Tidak ada APAR yang mudah dilihat
b. Sebagian APAR mudah dilihat
c. Semua APAR mudah dilihat

5. Apakah penempatan APAR mudah dijangkau atau diambil?

a. Semua APAR mudah dijangkau/diambil
b. Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil
c. Tidak ada APAR mudah dijangkau/diambil

6. Apakah penempatan APAR tidak terhalang oleh benda lain?

a. Semua APAR terhalang benda lain
b. Sebagian APAR terhalang benda lain
c. Tidak ada APAR yang terhalang benda lain

7. Apakah penempatan APAR diberi tanda yang jelas ? Tanda berupa stiker yang ditempatkan
berdekatan dengan APAR sebagai tanda petunjuk
a. Tidak diberi tanda
b. Diberi tanda tapi tidak sesuai penempatan
c. Diberi tanda jelas dan sesuai penempatan

8. Apakah tersedia petunjuk cara penggunaan APAR yang dipasang di setiap APAR?
a. Tidak tersedia
b. Tersedia di beberapa APAR
c. Tersedia di setiap APAR

9. Apakah dilakukan pemeriksaan berkala terhadap kondisi APAR dan dicatat?

a. Tidak melakukan pemeriksaan
b. dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1 tahun
c. dilakukan minimal 6 bulan sekali

10. Apakah tersedia hidran/tandon air di tempat kerja?

a. Tidak tersedia
b. Tersedia hidran/trandon

II B Tangga dan Pintu Darurat

1 Apakah bangunan gedung yang bertingkat lebih dari 3 lantai, mempunyai tangga darurat?
(Jika gedung tidak lebih dari 3 lantai, lanjutkan ke pertanyaan nomor 8)
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

2 Apakah tangga darurat dilengkapi pintu darurat tahan api/pintu baja (fire door) ?
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

3. Apakah pintu darurat dilengkapi dengan panic handle?

a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable
4. Apakah ruangan tangga dilengkapi dengan exhaust fan (berfungsi)?
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

5. Apakah tangga darurat dan pintu darurat dilengkapi lampu darurat dan petunjuk EXIT yang menyala
saat listrik/PLN mati ?
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

6. Apakah semua pintu darurat ditandai dengan emergency exit dan simbol yang menjelaskan bagaimana
cara melakukan pintu bila dalam keadaan darurat?
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

7. Apakah dipasang tanda petunjuk arah jalur keluar yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul
(assembly point) ?
a. Tidak
b. Ya

8. Apakah tersdia titik kumpul (assembly point) diluar gedung yang dapat dicapai oleh seluruh karyawan
dengan aman dan selamat?
a. Tidak ada
b. Ada tetapi kurang memadai
c. Ada dan memadai

9. Apakah pernah dilakukan pelatihan/simulasi evaluasi keadaan darurat termasuk kebakaran?

a. Tidak pernah
b. Ada dengan jadwal tidak tentu
c. Ada minimal 1 kali setahun

II. C Proteksi Kebakaran

1. Apakah terdapat sistem alarm pada gedung?

a. Tidak
b. Ya

2. Apakah gedung dilengkapi dengan water sprinkler ?

a. Tidak
b. Ya

3. Apakah gedung dilengkapi dengan smoke detector?

a. Tidak
b. Ya

4 Apakah dilakukan pemeliharaan dan uji secara berkala terhadap sistem alarm?
a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu ( tidak 1 tahun sekali)
c. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun

5. Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara berkala terhadap sistem proteksi kebakaran?
a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu ( tidak 1 tahun sekali)
c. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun

II. D Mekanik dan Elektrik :

Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1. Apakah memiliki listrik cadangan (genset)?
 a. Tidak
b. Ya

2. Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengujian berkala terhadap pembangkit listrik cadangan?
a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu ( tidak 1 tahun sekali)
c. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun

II. D Mekanik dan Elektrik :

Jenis Instalasi dan Peralatan Listrik

3. Apakah kabel Listrik tersusun rapi daan terisolasi dengan baik?

a. Tersusun rapi dan tidak terisolasi
b. Tersusun rapi tetapi tidak terisolasi
c. Tersusun rapi dan terisolasi

4. Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengujian berkala terhadap komponen panel listrik?
a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu ( tidak 1 tahun sekali)
c. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun

II. D Mekanik dan Elektrik :

Instalasi Penangkal Petir

5. Apakah gedung dilengkapi dengan instalasi penangkal petir?

a. Tidak
b. Ya

6. Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengujian berkala terhadap instalasi penangkal petir?
a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji dengan jadwal tidak tentu ( tidak 1 tahun sekali)
c. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun

II. E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift :

Rekayasa lalu Lintas Lingkungan Perkantoran

1. Apakah terdapat rambu-rambu lalu lintas kendaraan?

a. Tidak
b. Ya

2. Apakah tempat parkir dilengkapi dengan garis parkir ?

a. Tidak
b. Ya

3. Apakah tempat parkir dilengkapi dengan stopper pada slot parkir di dalam gedung parkir
a. Tidak
b. Ya

II. E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift :

Sistem Keamanan

4. Apakah tersedia sistem pengaturan akses masuk ke tempat kerja?

a. Tidak
b. Ya

5. Apakah gedung dilengkapi dengan CCTV yang berfungsi ?

a. Tidak
b. Ya
II. E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift :
Alat Transportasi Vertikal (Lift)

Apakah bangunan gedung yang bertingkat lebih dari 3 Lantai, menggunakan alat transportasivertikal
(lift)? (Jika menggunakan tangga, lanjut ke pertanyaan no.6, jika menggunakan lift klanjut ke
pertanyaan no.7)
a. Tidak
b. Ya
c. Not Applicable

6. Apabila hanya menggunakan tangga, apakah luas dan ketinggisn tanggga sesuai standar?
a. Tidak
b. Hanya salah satu saja (luas atau tinggi tangga) yang memenuhi syarat
c. Keduanya memenuhi standar

7. Apakah dilakukan pemeliharaan, pemeriksaan dan pengujian berkala terhadap lift?

a. Tidak
b. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali dalam setahun
c. Diperiksa dan diuji lebih dari 1 kali dalam setahun

KESEHATAN KERJA

III. A. Peningkatan Kesehatan Pekerja

1. Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi kesehatan pekerja khususnya untuk penyakit menular
TB,HIV baik dalam media KIE maupun seminar?
a. Tidak Ada
b. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin

2. Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) baik
media KIE atauu seminar?
a. Tidak Ada
b. Ada dalam bentuk kegiatan terbatas dan tidak terjadwal secara rutin
c. Ada dalam bentuk berbagai media dan kegiatan yang mempunyai jadwal rutin

III. B. Penanganan Penyakit

1. Apakah terdapat fasilitas P3K (Kotak dan isi) di semua unit kerja?
a. Tidak ada
b. Ada di sebagian unit kerja
b. Ada di semua unit kerja

2. Apakah dilakukan pengecekan dan pencatatn terhadap fasilitas P3K?

a. Tidak ada
b. Minimal 1 kali dalam 1 tahun
c. Lebih 1 kali dalam 1 tahun

3.
Apakah ada petugas yang mampu melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan/penyakit?
a. Tidak ada
b. Ada hanya dari unit pelayanan
c. Ada minimal 1 orang di setiap ruangan

III. C. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1.
Apakah tersedia unit pelayanan kesehatan/poliklinik? (Apabila tidak ada, Lanjut ke pertanyaan no.11)
a. Tidak ada
b. Ada

2. Bila ada, bagaimana bentuk fasyankes yang tersedia?

 a. Klinik
b. Praktik Mandiri
c. Unit Pelayanan Kesehatan
d. Pos Kesehatan

3. Apakah unit pelayanan kesehatan tersebut sudah mempunyai izin?

a. Tidak
b. Ada

4. Apakah terdapat dokter khusus untuk fasyankes di perkantoran atau dokter tetap?
a. Tidak ada
b. Ada

5. Apakah terdapat tenaga kesehatan lain di fasilitas pelayan kesehatan di Institusi?

(Jawaban dapat lebih satu jawaban)
Perawat
Sarjana Kesmas, Peminatan
Sarjana K3
Bidan
Apoteker

6. Dimana letak fasyankes di institusi perkantoran?

a. Berada dalam 1 gedung dengan tempat kerja
b. Di luar gedung namun masih 1 area
c. di luar area kerja (kantor)

7. Apabila tidak ada, apakah institusi menyediakan pelayanan kesehatan eksternal?

Tidak menyediakan pelayanan kesehatan
kerjasama dengan PKM milik pemerintah
kerjasama dengan RS pemerintah
Kerjasama dengan klinik swasta
kerjasama dengan RS swasta

III. D. PENCEGAHAN PENYAKIT

1. Apakah dilakukan pemeriksaan kesehatan pegawai meliputi pemeriksaan kesehatan sebelum kerja,
pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan sebelum pensiun?
a. Tidak
b. Ya

2. Apakah pemeriksaan kesehatan berkala sudah dilakukan untuk seluruh pegawai?

a. Tidak
b. Ya

3. Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan berkala bagi penjamah makanan (untuk gedung yang
memiliki kantin) ?
a. Tidak
b. Ya

4.
Apakah sudah ada dilakukan indetifikasi Penyakit Menular (PTM) kepada pegawai (skrining PTM )?
a. Tidak
b. Ya

5. Apakah sudah dilakukan senam/kegiatan olahraga bersama?

a. Tidak
b. Ya

6. Apakah sudah dilaksanakan peregangan di waktu kerja?

a. Tidak
b. Ya
7. Apakah ada pengukuran kebugaran pegawai?
a. Tidak
b. Ya

8. Apakah ada sarana olahraga?

a. Tidak
b. Ya

III. E. Ruang Menyusui atau ASI

1. Apakah ada ruangan khusus untuk menyusui/memerah ASI yang bisa dikunci?
a. Tidak ada
b. Ada tetapi bergabung dengan ruangan lainnya
c. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa di kunci
d. Ada dan bisa di kunci

2. Apakah ruang ASI dapat menampung minimal 3 orang dengan luas minimal 3 x 4 m2?
a. Tidak
b. Ya

3. Apakah terdapat buku pencatatan penggunaan ruang ASI

a. Tidak
b. Ya

4. Apakah ada tempat cuci tangan dengan air mengalir ?

a. Tidak
b. Ya

5. Apakah terdapat kursi dengan sandaran?

a. Tidak
b. Ya

6. Apakah terdapat meja?

a. Tidak
b. Ya

7. Apakah terdapat lemari pendingin yang dilengkapi dengan freezer?

a. Tidak
b. Ya

8 Apakah terdapat lemari lemari menyimpan perlengkapan memerah ASI?

a. Tidak
b. Ya

9 Apakah terdapat tempat sampah tertutup?

a. Tidak
b. Ada tapi tidak tertutup
c. Ada dan tertutup

10 Apakah terdapat tempat sabun cuci tangan dan lap/tisu?

a. Tidak ada
b. hanya terdapat salah satu saja sabun cuci tangan atau tisu
c. terdapat sabun cuci tangan dan tisu

11. Apakah terdapat checklist pemeriksaan kebersihan ruangan?

a. Tidak ada
b. Ada
12. Apakah terdapat air panas dan dingin di dalam ruangan
a. Tidak
b. Hanya air dingin
c. Air panas dan air dingin

IV ERGONOMI

1. Apakah luas area kerja per orang minimal 2,2 m2 dengan ketinggian ruangan 4,5 m (ruang udara
sedikitnya 10m3)
a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

2. Apakah semua kursi kerja yang ada dapat disesuaikan ketinggiannya?

a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

3. Apakah dokumen yang penting diletakkan ditempat yang mudah dijangkau?

a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

4. Apakah ruang dibawah meja tidak menganggu atau ada ruang cukup untuk kaki?
a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

5. Apakah ada troli sebagai media untuk angkut barang kantor?

a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

6. Apakah ada jalur troli termasuk lift barang?

a. Tidak ada
b. Ada kurang layak
c. Ada dan layak secara ergonomi

7. Apakah pekerja sudah menggunakan troli untuk mengangkut barang yang berat?
a. Belum
b. Sudah

V. LINGKUNGAN KERJA

1. a. Apakah dilakukan pemantauan terhadap pencahayaan di ruang kerja lingkup perkantoran ?

a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin

1. b. Apakah dilakukan pemantauan terhadap suhu di ruang kerja lingkup perkantoran ?

a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin

1. c. Apakah dilakukan pemantauan terhadap kelembaban di ruang kerja lingkup perkantoran ?

a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin
1. d. Apakah dilakukan pemantauan terhadap kebisingan di ruang kerja lingkup perkantoran ?
a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin

1. e. Apakah dilakukan pemantauan terhadap bahan kimia (debu, CO2, Nox, Sox, formaldehida) diruang
kerja lingkup perkanntoran ?
a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin

1. f. Apakah dilakukan pemantauan terhadap bahaya biologi (Bakteri, Jamur, legionella) diruang kerja
lingkup perkanntoran ?
a. Tidak pernah atau tidak terjadwal
b. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin

2. Apakah pencahayaan di meja kerja sudah sesuai dengan kebutuhan (+300 lux)?
a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

3. Apakah suhu di ruang kerja berkisar antara 23 -26 derajat celcius?

a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

4. Apakah kebisingan di ruang kerja berkisar antara 55 - 65 dBA?

a. 0 - 25%
b. 26 - 50%
c. 51-75%
d. 76 - 100 %

5. Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran udara masuk dan keluar ?
a. Tidak ada
b. Hanya menggunakan AC dan atau fan
c. Ada sistem pengaturan aliran udara

6. Apakah tewrdapat progrm pemeliharaan sistem tata udara ruang kerja?

a. Tidak
b. Ada

TOILET

1. Apakah toilet terpiisah antara pria dan wanita

a. Tidak
b. Ya

2. a Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan wastafel dengan air mengalir?
a. Tidak
b. Ya

2. b Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan sabun cuci tangan?

a. Tidak
b. Ya

2. c Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan tisu/lap/pengering tangan?

a. Tidak
b. Ya

2. d
Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan tempat sampah tertutup di setiap bilik?
 a. Tidak
b. Ya

2. e Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan sistem ventilasi ?

a. Tidak
b. Ya

2. f Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan saluran pembuangan air limbah yang
tertutup, lancar dan tidak bocor ?
a. Tidak
b. Ya

TEMPAT SAMPAH DAN KANTIN

1. Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruang kerja?

a. Tidak
b. Ya, hanya sebagian ruangan
c. Ya, semua ruangan

2. Apakah tempat sampah dibersihkan atau dikosongkan setiap hari?

a. Tidak
b. Ya

3. Apakah tempat sampah dibersihkan atau dikosongkan setiap hari?

a. Tidak
b. Ya

4. Apakah ada kantin di lingkungan kerja ?

a. Tidak
b. Ya

4. a. Jika ya, apakah kantin sudah bertanmnda stiker dari dinas kesehatan?
a. Tidak
b. Ya

4. b. Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pegawai?

a. Tidak
b. Ya

4. c. Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait pangan sehat kepada penyedia makanan ?
a. Tidak
b. Ya

4. d. Apakah terdapat APAR pada kantin ?

a. Tidak
b. Ya

4. e. Apakah terdapat sistem ventilasi pada kantin ?

a. Tidak
b. Ya

4. f. Apakah terdapat tempat sampah tertutup pada kantin ?

a. Tidak
b. Ada tetapi terbuka
c. Ada dan tertutup

5. Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja
pada kantin ?
a. Tidak
b. Minimal 1 kali dalam setahun
c. Lebih dari 1 kali dalam setahun