BUILDING SAFETY CHECKLIST

Tanggal :
Lokasi :
Oleh :

LANTAI

Semua area internal (ruang serba guna, dapur, Tindakan perbaikan yang diperlukan /
No Ya Tidak N/A
jalan & toilet) Komentar / Lokasi
Apakah semua lokasi lantai aman (bebas dari
1
kerusakan dan tidak membutuhkan perbaikan)?
Apakah lokasi lantai aman (tidak mempunyai karpet
2
yang rusak atau terlepas) ?
Apakah lokasi lantai aman (mempunyai permukaan
3
yang rata) ?
Apakah lokasi lantai aman (selalu bebas dari hazard
4 misalnya air, minyak, makanan, atau tumpahan
lainnya)?
5 Apakah lantai aman (bebas dari permukaan licin) ?
Apakah tempat berjalan atau lantai aman ( bebas dari
6 hambatan dan tidak mempunyai resiko untuk
tersandung)?

KORIDOR & JALAN

Tindakan perbaikan yang diperlukan /

No Semua koridor dan jalan dalam gedung Ya Tidak N/A
Komentar / Lokasi
Apakah terdapat penerangan yang cukup sepanjang
1
waktu untuk semua koridor dan jalan?
Apakah semua barang tersimpan dengan baik (tidak
2 terdapat di sepanjang koridor atau di jalan atau di
tangga darurat) ?
Apakah semua koridor atau jalan aman (tidak dijumpai
3
permukaan yang licin) ?
Apakah ada kabel atau sambungan aman ( tidak ada
4 yang melintang sepanjang koridor, jalan atau
ruangan) ?
Apakahterdapat keset pada jalan masuk (untuk kondisi
5
basah/hujan) ?

1
FRM/KKK/08 Rev. 02
 BUILDING SAFETY CHECKLIST

Tindakan perbaikan yang diperlukan /

No Semua lokasi Ya Tidak N/A
Komentar / Lokasi
Apakah stop kontak dalam kondisi aman (tidak
1
terlihat kabel listriknya) ?
Apakah circuit listrik aman (tidak overload - semua
2 multiple outlet dilengkapi dengan proteksi yang
cukup)?
Apakah semua ekstension cord aman (tidak
dijumpai 3-wire type, semua dalam kondisi baik
3
dimana tidak ada yang disambung atau tidak ada
yang terlepas kabelnya)?
Apakah sambungan/colokan listrik aman (tidak
4 dipakai melebihi 1 , tidak ada sambungan yang
dimasukkan ke sambungan lainnya)?
Apakah panjang sambungan kabel selalu kurang
5
dari 3 m?
Apakah letak kabel aman (tidak terdapat kabel
atau sambungan di bawah karpet atau keset,
6
tidak terdapat kabel melintang di jalan atau
terletak di daerah yang ramai)?
Apakah kabel dan colokan listrik yang
7 disambungkan ke peralatan dalam kondisi aman
(tidak ada yang terlepas)?
Apakah semua panel listrik dalam kondisi aman
8 (selalu tertutup, ditandai dan tidak terdapat
kondisi cacat)?
Apakah semua panel listrik/lemari listrik bebas
9
dari penyimpanan barang?
Apakah area sekeliling panel listrikbebas dari
10 benda yang mudah terbakar, meledak ataupun
hazard?
KELISTRIKAN

PENCAHAYAAN

Tindakan perbaikan yang diperlukan /

No Semua area internal Ya Tidak N/A
Komentar / Lokasi
Apakah kondisi penerangan cukup untuk semua
1
area internal (siang & malam)?
Apakah cahaya untuk bekerja cukup (tidak
2
terhalang atau silau)?
Apakah lampu/penerangan dalam kondisi
3 terpelihara (mis. bersih, tidak ada yang hilang
atau rusak)?
4 Apakah saklar lampu mudah diakses?
Apakah semua lampu dan saklar diinspeksi secara
5
teratur untuk setiap problem/kerusakan?
Apakah terdapat lampu emergency/darurat yang
6
cukup pada lokasi yang membutuhkan?

2
FRM/KKK/08 Rev. 02
 BUILDING SAFETY CHECKLIST

UNDAKAN DAN TANGGA

Semua internal dan eksternal tangga dan Tindakan perbaikan yang diperlukan
No Ya Tidak N/A
anak tangga / Komentar / Lokasi
Apakah terdapat penerangan yang cukup
1 sepanjang waktu pada setiap anak tangga dan
daerah tangga?
Apakah semua undakan di luar bangunan
2 mendapat penerangan cukup dan bebas dari
hambatan?
Apakah semua tangga luar mempunyai sensor
3
lampu untuk kondisi cahaya gelap/malam?

Apakah kondisi anak tangga aman (tidak ada yang

4
patah, tidak rusak dan rata)?

Apakah setiap anak tangga mempunyai permukaan

5 yang anti licin atau mempunyai pinggiran yang
dicat/beda warna?

Apakah semua anak tangga luar aman (tidak patah

6
atau tidak rusak)?

Apakah semua permukaan anak tangga di luar

7
bangunan tahan terhadap kondisi cuaca?
Apakah ada anak tangga di luar bangunan aman
8
(tidak terkena tetesan air dari saluran air)?

9 Apakah terdapat pegangan tangan yang aman?

Apakah semua permukaan undakan aman (tidak

10
cacat, tidak rata atau tidak patah)?

AREA DAPUR
Tindakan perbaikan yang diperlukan
No Semua Daerah Dapur Ya Tidak N/A
/ Komentar / Lokasi
Apakah terdapat lokasi penyimpanan yang cukup
1
untuk dapur?

Apakah semua barang yang sering dipergunakan

2
mudah dicapai/diambil?
Apakah terdapat lemari dan terdapat tempat
3
penyimpanan makanan yang aman?
Apakah semua peralatan dapur dalam kondisi baik
4
dan aman?
Apakah mudah untuk memindahkan panci/alat
5 masak yang panas dari kompor ke lokasi yang
diperlukan?

6 Apakah semua jalan di lantai bebas dari hambatan?

Apakah semua tumpahan segera dibersihkan dan

7
tidak pernah dibiarkan?
Apakah permukaan dapur bebas dari minyak dan
8
makanan sepanjang waktu?
Apakah semua lantai dapur mempunyai permukaan
9
yang anti licin?

3
FRM/KKK/08 Rev. 02
 BUILDING SAFETY CHECKLIST

FURNITURE / MEBEL & TEMPAT PENYIMPANAN (GUDANG)

Tindakan perbaikan yang diperlukan

No Semua area internal Ya Tidak N/A
/ Komentar / Lokasi
Apakah semua kursi, meja dalam kondisi aman dan
1 baik, serta semua kursi dapat disesuaikan
tingginya?
Apakah furniture dalam kondisi rapi (jika tidak
2
dipergunakan)?
Apakah terdapat ruang yang cukup untuk bergerak
3
diantara furniture (dalam kondisi dipergunakan)?
Ketika furniture dipergunakan apakah jalan masuk
4
tetap terlihat?
Apakah furniture segera dikeluarkan jika perlu
5
diperbaiki?
Apakah lokasi penyimpanan barang ukurannya
6
mencukupi?
Apakah rak-rak di dinding didesign sesuai dengan
7
maksud penggunaannya?

8 Apakah semua rak tidak overloaded?

Apakah rak penyimpanan barang, rak buku dan file
9 cabinet yang tingginya >1,5 m dalam kondisi aman
(tidak ada resiko jatuh/roboh)?
Apakah barang-barang yang terletak di lokasi tinggi
10 dalam kondisi aman (tidak ada resiko mudah
terjatuh)?
Apakah terdapat tangga untuk mengambil barang
11
dari lokasi yang tinggi?
Apakah barang-barang disimpan dengan
12 meminimalkan lifting problem? (mis. posisi barang
berat terletak antara lutut dan bahu)
Apakah laci-laci file dan lemari segera ditutup
13
kembali setelah dipergunakan?
Apakah penyimpanan barang terletak paling sedikit
sejauh 18 inci (+/- 46cm) dari langit-langit yang
14 mempunyai sprinkler dan terletak paling sedikit
sejauh (24 inci (+/- 61 cm) pada lokasi langit-langit
tanpa springkler)?

4
FRM/KKK/08 Rev. 02
 BUILDING SAFETY CHECKLIST

AREA UMUM

Tindakan perbaikan yang diperlukan

No Semua lokasi Ya Tidak N/A
/ Komentar / Lokasi
Apakah terdapat schedule maintenance?
Apakah semua peralatan yang terdaftar di maintence
secara teratur?
Apakah staff mengetahui bahwa perlu untuk memberi
tanda dan melaporkan peralatan yang rusak?
(tanyakan ke 2 orang)
Apakah ada data yang menyatakan bahwa staff telah
ditraining untuk mengoperasikan peralatan yang
spesifik?
Apakah ruangan kumpul dan ruang makan karyawan
selalu bersih dan hygiene?
Apakah gallon minuman bersama tempatnya dalam
kondisi bersih dan selalu bekerja dengan baik?
Apakah ada jadwal pembersihan yang teratur untuk
semua lemari es, microwave, kompor, toaster, piring
dsb?
Apakah lokasi tersebut bebas dari pest/serangga?
Apakah lokasi penyimpanan barang rapi dan terdapat
hanya barang-barang yang akan dipergunakan lagi?
Apakah wet floor sign selalu dipasang ketika lantai
10.
dipel/dibersihkan?
Apakah ketika lantai/lorong dibersihkan
ataudibersihkan hanya boleh dilakukan pada setengah
11. bagian dari seluruh lebarnya lorong/jalan (sehingga
selalu ada tempat untuk orang-orang lewat), karena ada
resiko licin dan terjatuh pada orang-orang yang lewat?
12. Apakah selalu ada inspeksi dan sertifikat untuk lift?
Apakah liftselalu berfungsi dengan baik (tidak pernah
ada kerusakan atau kemacetan)?
13. (Apakah ada dokumen spesifik untuk melaporkan jika
dijumpai adanya keluhan tentang lift yang berfungsi
tidak baik/aman)
Apakah selalu terdapat MSDS (MSDS dapat diakses oleh
semua karyawan yang mempergunakan B3)? Dan
14.
karyawan tersebut mengetahui cara menggunakan
MSDS?
Apakah semua kemungkinan hazard/risiko dan kondisi
tidak aman selalu dilaporkan? Serta selalu dilakukan
15.
tindakan perbaikan dengan segera?

5
FRM/KKK/08 Rev. 02
 BUILDING SAFETY CHECKLIST

TABUNG GAS

Tindakan perbaikan yang diperlukan

No Semua lokasi Yes No N/A
/ Komentar / Lokasi
Apakah selalu terdapat MSDS untuk gas dan MSDS
1. diketahui oleh semua orang yang kontak dengan gas
tersebut?
Apakah terlihat/tercantum nama gas dengan jelas
2.
pada setiap tabung?
Apakah selalu digunakan trolley /alat pengangkut
3.
untuk memindahkan tabung gas?
Apakah tabung gas selalu diletakkan di lokasi yang
4.
aman serta tidak dekat dengan keramaian?
Apakah ketika tidak dipergunakan posisi tabung gas
5. juga selalu aman (pada trolley atau pada dinding
dan terikat dengan rantai)?
Apakah tabung gas yang kosong selalu diletakkan
6.
terpisah dan ditandai?
Apakah tabung gas selalu berada pada tempat yang
7
kering &berventilasi baik?

LOKASI LUAR

Tindakan perbaikan yang diperlukan

No Area Luar Yes No N/A
/ Komentar / Lokasi
Apakah semua area luar (parkiran/halaman/taman)
1
terbebas dari hambatan (batu, sampah,dll)
Apakah semua jalan masuk
2 keparkiran/halaman/taman dalam kondisi aman
(tidak rusak)?
Apakah daerah parkiran/halaman/tamandalam
3
kondisi aman (tidak terdapat lubang)?
Apakah parkiran/halaman/taman diluar mempunyai
4
penerangan yang cukup?
Apakah tempat sampah di letakkan di lokasi yang
5
terlihat dan lokasi yang tepat?
Apakah daerah di luar (parkiran/halaman/taman)
6 terdapat lumut atau tanaman sejenis yang timbul
karena air yang berlebihan?

6
FRM/KKK/08 Rev. 02