FORM OBSERVASI PEKERJAAN PEMASANGAN PERANCAH (SCAFFOLDING)

Form : XXX-Y/PMSNGN_PERANCAH/K3_PPNS/2020
Inspektor :

Lokasi :
Tanggal:

No. Responden :
Pembimbing : Dewi
Kuniasih, Dr., S.KM,
M.Kes

A. Data Karakterisrik Responden

1. Inisial Responden :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki
( ) Perempuan
4. Masa Kerja : ……Tahun, ……Bulan
5. Pendidikan Terakhir :
6. Jabatan :
7. Bekerja di lokasi/ruangan :
8. Status Kepegawaian : PNS/Honor/TKS
9. Apakah Anda pernah mengikuti Pelatihan Pemasangan Perancah?
( ) Pernah
( ) Tidak Pernah
 B. Observasi Kegiatan Pemasangan Perancah
Beri salah satu jawaban dengan cara memberi centang () pada salah satu kolom “Ya”,
atau “Tidak”.

No. PERTANYAAN YA TIDAK KETERANGAN

Pemeriksaan Perancah
1. Apakah sudah terdapat izin kerja dari
pihak pengawas?
Apakah sudah dibuat JSA kegiatan
pemasangan perancah oleh
pengawas/HSE?
Apakah seluruh komponen atau
material yang dibutkan telah tersedia?
Apakah seluruh material dan
komponen dalam keadaan baik?
Apakah kondisi dudukan dalam
keadaan rata?
Apakah semua pengunci clamb dapat
berfungsi dengan baik?
Apakah penempatan anchor pada full
body harness setinggi di atas
pinggang?
Apakah semua railing yang diperlukan
tersedia?
Apakah sudah dipasang scaftag hijau
di dekat akses tangga perancah?
Pakah scaftag hijau telah terpasang
sebelum melakukan pekerjaan
pemasangan perancah?
Apakah seluruh pemeriksaan perancah
dilakukan sebelum
penggunaanperancah?
Apakah seluruh pemeriksaan perancah
dilakukan sebelum digunakan setelah
terpapar cuaca buruk?
Apakah seluruh pemeriksaan perancah
dilakukan setelah terjadi modifikasi?
Apakah area di sekeliling perancah
selalu bersih dan rapi?
Persyaratan Kelengkapan Komponen Perancah
Pipa Apakah pipa untuk
perancah telah diinspeksi
oleh pengawas sebelum
digunakan?
Apakah ukuran pipa
 perncah berdiameter 2”
(inch)?
Apakah pipa perancah
bebas dari keretakan, dan
cacat lain?
Apakah ujung-ujung pipa
perncah telah dipotong
segi terhadap sumbu
pipa?
Apakah fittings untuk
perancah telah diinspeksi
oleh pengawas sebelum
digunakan?
fittings
Apakah fittings dicuci
dengan asam pada
perawatan perancah 3
bulan sekali?
Apakah papan alas
ditempatkan di bawah
dari tiang vertical (di
bawah base plates atau
jack base)?
Apakah tebal papan alas
1,5 inch?
Apakah lebar papan alas
9,25 inch?
Apakah kondisi papan
alas terbebas dari retak?
Apakah lebar simpul
papan alas kurang dari 2
inch?
Timber Apakah urat kayu telah
Sole/Sole dipasang membujur kea
Plate rah panjang papan alas
(Papan perancah?
Alas) Apakah ujung papan
telah diikat dengan besi
yang melingkar?
Jika dilihat dari pinggir
papan, apakah terdapat
simpul yang besarnya
lebih dari separuh tebal
papan?
Apakah papan alas bebas
dari cat?
Apakah papan alas bebas
dari minyak?
Apakah kondisi papan
alas bersih (tidak ada
kotoran yang menonjol)?
 Apakah tiang vertical
dalam keadaan tegak dan
Tiang
lurus?
Vertikal
Apakah ukuran tiang
(Standard)
vertical 22 mm x 1,5 m x
6 m?
Apakah jarak standard dengan ledger
1,60 m?
Apakah jarak standard dari transom
3,4 feet (1 m)?
Apakah terdapat bracing (pipa silang)
dalam komponen perancah?
Apakah terdapat guardrail/handrail
(palang pengaman) dalam komponen
perancah?
Apakah terdapat midrail palang
tengah) dalam komponen perancah?
Apakah terdapat toe board (papan
kaki) dalam komponen perancah?
Apakah ketinggian toe board 15 cm
dari lantai kerja?
Apakah terdapat base plate (plat
dasar) dalam komponen perancah?
Apakah terdapat jack base plat dasar
yang bisa diatur) dalam komponen
perancah?
Apakah terdapat joint pin penyambung
antara ujung pipa) dalam komponen
perancah?
Apakah terdapat scaffold lashing
pengikat perancah) dalam komponen
perancah?
Apakah scaffold lashing berupa kabel
berdiameter 3/8 inch?
Apakah scaffold lashing berupa kawat
berdiameter ¼ inch?
Persyaratan Keamanan dan Keselamatan Pekerja Perancah
Apakah jumlah seluruh pekerja
mencukupi untuk pemasangan
perancah?
Apakah selurub pekerja memakai
safety helmet pada saat sebelum
pekerjaan di mulai?
Apakah selurub pekerja memakai
safety shoes pada saat sebelum
pekerjaan di mulai?
Pada area kebisingan tinggi, apakah
selurub pekerja memakai earplug pada
saat sebelum pekerjaan di mulai?
Apakah selurub pekerja memakai
safetyvest pada saat sebelum pekerjaan
di mulai?
Penggunaan Full Body Harness
Apakah selurruh pekerja yang
melakukan pemasangan perancah
memakai full body harness pada saat
sebelum melakukan pekerjaan?
Apakah seluruh komponen full bodu
harness terbebas dari retak?
Apakah seluruh komponen full bodu
harness terbebas dari korosi?
Apakah bagian D-Ring telah terpasang
secara kuat?
Apakah terdapat webbing/tali yang
terpelintir ketika full bodu harness
digoyangkan?
Apakah terdapat chest trap
(pengencang) yang terbuka ketika full
bodu harness digoyangkan?
Apakah posisi D-Ring berada di
bagian belakang (tepatnya di bagian
punggung antara tulang belikat)
pekerja?
Apakah telah dilakukan pemasangan
buckle setelah mengencangkan dan
menarik leg strap?
Apakah terdengar bunyi “klik” setelah
dilakukan pemasangan buckle?
Apakah lingkar tali telah sesuai
dengan ukuran kaki pekerja?
Apakah tab buckle pada receptor telah
dipasangkan pada chest trap?
Apakah terdengar bunyi “klik” setelah
dilakukan pemasangan tab buckle pada
receptor?
Apakah full body harness telah
terpasang dengan benar, dengan tidak
ada bagian tali yang terpelintir?
Apakah pemasangan full bodu harness
telah diperiksa oleh pengawas?
Apakah pengawas memberikan
lanyard pada D-Ring setelah
melakukan pemeriksaan?
Apakah pemasangan full bodu harness
nyaman bagi seluruh pekerja?
Pemasangan Perancah
Apakah di area sekitar pemasnagan
perancah telah diberi safety sign?
Apakah di area sekitar pemasnagan
perancah telah diberi barricade area?
Apakah seluruh pekerja telah
mendapat pelatihan mengenai
penggunaan perancah yang tepat?
Apakah seluruh pekerja mengerti
pengendalian bahaya saat bekerja di
atas perncah?
Apakah terdapat pengawas atau
scaffolder yang memeriksa dan
memastikan peracncah dalam kondisi
aman?
Apakah lantai kerja terpasang dalam
kondisi aman?
Apakah bagian deck terpasang dalam
kondisi aman?
Apakah pagar pengaman terpasang
dalam kondisi aman?
Apakah terdapat alat bantu lifting gear
(memindahkan material dari bawah ke
atas)?
Apakah tangga telah terpasang dalam
keadaan kokoh?
Apakah seluruh pekerja telah memakai
APD lengkap berupa safety helmet,
safety shoes, dan full body harness
sebelum melakukan pekerjaan
pemasangan perancah?

Apakah pipa standart perancah

mempunyai plat dasar?
Apakah semua plat dasar pipa standart
benar-benar kuat?
Apakah pipa standard tegak
lurus/level?
Apakah standard mempunyai jarak
yang tetap?
Apakah sambungan du pipa standard
telah benar?
Apakah tinggi perancah tidak lebih
dari 2 meter?
Apakah perancah diikat pada
tingkat/level yang ketiga, dan di setiap
dua tingkat berikutnya?
Apakah bangunan perancah kokoh?
Apakah jalan untuk akses tersedia dan
terikat ditingkat ke yang teratas?
Apakah tersedia papan kayu untuk
bekerja?
Apakah lebar papan kayu melebihi 40
cm?
Apakah papan kayu aman dan terikat?
Apakah tersedia handrail?
Apakah perancah level tegak dan
lurus?
Apakah clamp pengaman sudah
terpasang?