PETUNJUK DAN FORM CEKLIS

INSPEKSI SCAFFOLDING

Keterangan Awal:
Tanggal: _________________
Lokasi: _________________
Nama Pemeriksa: _________________
Nomor Seri Scaffolding: _________________

Tabel Inspeksi:

No. Keterangan Ya Tidak Keterangan

1. Kondisi Umum Scaffolding
2. Kekuatan dan Stabilitas
3. Sambungan dan Kunci
4. Lantai dan Platform
5. Pegangan dan Pemegang Tangan
6. Perlindungan Jatuh
7. Tangga dan Akses
8. Sistem Penyaluran Listrik
9. Pemadaman Darurat Tersedia
10. Penandaan Keamanan dan Peringatan
11. Pelatihan Penggunaan Scaffolding
12. Prosedur Penanganan Darurat
13. Pemeliharaan Rutin
14. Pengecekan Sertifikat dan Dokumentasi
15. Penggunaan Alat Pelindung Pribadi

BEBERAPA PERTANYAAN YANG DAPAT DIGUNAKAN DALAM INSPEKSI SCAFFOLDING:

1. Apakah scaffolding terpasang dengan stabil dan kokoh?

2. Apakah semua komponen scaffolding dalam kondisi baik dan tidak rusak?
3. Apakah semua penjepit atau pengunci scaffolding terpasang dengan baik?
4. Apakah lantai scaffolding bersih dan bebas dari bahan atau hambatan yang dapat menyebabkan
tergelincir?
 5. Apakah ada kebocoran atau kerusakan pada pipa penghubung scaffolding?
6. Apakah semua platform scaffolding dalam kondisi baik dan tidak ada retakan atau kerusakan?
7. Apakah ada tanda-tanda keausan atau kerusakan pada tali pengikat atau pengikat scaffolding?
8. Apakah scaffolding dilengkapi dengan pagar pengaman yang memadai di sekitarnya?
9. Apakah ada tanda-tanda kebocoran pada tandon air atau tangki air yang terhubung dengan
scaffolding?
10. Apakah ada penghalang yang memadai untuk melindungi pekerja dari jatuh ke bawah dari
scaffolding?
11. Apakah semua tangga akses atau tangga penghubung scaffolding dalam kondisi baik dan aman
digunakan?
12. Apakah ada tanda-tanda kebocoran atau keausan pada sistem pengikat atau kait scaffolding?
13. Apakah semua tanda peringatan atau instruksi keselamatan terpasang dengan jelas di sekitar
scaffolding?
14. Apakah ada tanda-tanda kebocoran atau kerusakan pada sistem pencahayaan yang terhubung
dengan scaffolding?
15. Apakah ada benda berat atau material yang terlalu berat yang ditempatkan atau disimpan di
atas scaffolding?

Pastikan untuk melakukan inspeksi secara menyeluruh dan mengikuti prosedur yang ditetapkan untuk
penggunaan dan pemeriksaan scaffolding. Jika ditemukan masalah atau kekurangan, segera laporkan
kepada pihak yang berwenang dan hindari penggunaan scaffolding yang tidak aman.

POIN PENTING YANG PERLU DIPERIKSA SAAT INSPEKSI SCAFFOLDING:

1. Stabilitas dan kekokohan: Periksa apakah scaffolding terpasang secara stabil dan kokoh. Pastikan
bahwa semua bagian dan penjepit scaffolding terpasang dengan benar dan tidak ada kelemahan
struktural.
2. Kondisi fisik: Periksa kondisi fisik dari semua komponen scaffolding, termasuk tiang, balok,
platform, dan penjepit. Pastikan tidak ada retakan, kerusakan, atau korosi yang signifikan yang
dapat mengurangi kekuatan atau keamanan scaffolding.
3. Kekuatan dan kapasitas: Pastikan scaffolding memiliki kekuatan dan kapasitas yang cukup untuk
menopang beban yang akan ditempatkan di atasnya. Periksa batasan beban yang ditetapkan
dan pastikan tidak melebihi batas tersebut.
4. Platform dan lantai: Periksa kondisi platform dan lantai scaffolding. Pastikan tidak ada retakan,
lubang, atau kerusakan pada platform yang dapat menyebabkan kecelakaan atau tergelincir.
5. Penjagaan dan perlindungan: Periksa apakah scaffolding dilengkapi dengan penjagaan atau
perlindungan yang memadai, seperti pagar pengaman atau penghalang, untuk mencegah
jatuhnya pekerja atau benda dari scaffolding.
6. Tangga dan akses: Periksa kondisi tangga akses dan aksesibilitas scaffolding. Pastikan tangga
akses terpasang dengan baik dan aman digunakan. Periksa juga ada tidaknya rintangan atau
hambatan yang menghalangi akses ke scaffolding.
7. Sistem pengikat: Periksa sistem pengikat scaffolding, seperti tali, rantai, atau kait. Pastikan tidak
ada kerusakan, keausan, atau kelemahan pada sistem pengikat tersebut.
 8. Pencahayaan: Periksa apakah ada sistem pencahayaan yang memadai di sekitar scaffolding,
terutama jika pekerjaan dilakukan pada kondisi pencahayaan yang rendah.
9. Tanda peringatan dan instruksi keselamatan: Pastikan semua tanda peringatan dan instruksi
keselamatan terpasang dengan jelas di sekitar scaffolding. Ini meliputi tanda peringatan
ketinggian, batasan beban, dan instruksi penggunaan scaffolding dengan aman.
10. Pelatihan dan kompetensi: Periksa bahwa pekerja yang menggunakan scaffolding telah
menerima pelatihan yang memadai dan memiliki kompetensi untuk melakukannya dengan
aman.

Ingatlah bahwa inspeksi scaffolding harus dilakukan secara teratur sebelum digunakan dan selama
penggunaan berlangsung. Jika ada kekhawatiran atau masalah yang ditemukan, segera laporkan
kepada atasan atau petugas yang bertanggung jawab dan hindari penggunaan scaffolding yang tidak
aman.

Keterangan Akhir:

Catatan Tambahan: _______________________________________________________

Pemeriksaan oleh:

Nama Pemeriksa: _________________

Tanda Tangan: _________________

Tindakan Perbaikan (jika diperlukan):

Tindakan Lanjutan:

Mohon diperhatikan bahwa formulir ini hanya merupakan contoh dan dapat disesuaikan dengan
kebutuhan dan persyaratan keselamatan spesifik yang berlaku dalam lingkungan kerja Anda. Pastikan
untuk melengkapi tabel dengan menjawab "Ya" atau "Tidak" pada kolom yang sesuai sesuai dengan hasil
inspeksi scaffolding yang dilakukan.