FORM INSPECTION

SUBJECT: Scaffolding INSPECTION No:

Lokasi: Tanggal:
INSPECTOR: Jam :

ITEM DESCRIPTION Y N N/A

1 Apakah karyawan memahami persyaratan-persyaratan scaffolding?
2 Apakah karyawan memahami sistem scaff-tag?
3 Apakah sistem Scafftag digunakan?
4 Apakah pipa standard perancah mempunyai plat dasar
5 Semua plat dasar pipa standard benar-benar kuat
6 Apakah perancah level & tegak lurus
7 Apakah clamp pengaman sudah terpasang
8 Apakah toe boards dipasang dan diamankan?
9 Apakah tangga diamanakan dan diperpanjang 1 meter melebihi tingkat
terakhir masuk?
10 Apakah handrails bersifat tetap pada ketinggian minimum dari 1100 mm?
11 Apakah ada tanda-tanda kerusakan atau aleration pada struktur?
12 Apakah seluruh tingkat tetap rapih dari metarial longgar/sampah?
13 Apakah tangga 6 meter atau lebih ditopang di bagian tengahnya?
14 Apakah seluruh plank diamankan dan diperpanjang minimum 15 cm
dengan tidak melebihi 20 cm celah?
15 Apakah area pemasangan scaffolding yang belum selesai dibarikade?
16 Apakah personil scaffolding tersertifikasi?

Diperiksa dan dilaporkan Oleh : Diketahui Oleh

SCAFFOLDING INSPEKTOR HSE/Supervisor/Superintendent