Checklist Kesehatan Harian Personel/Verifikasi COVID 19

Hari & Tanggal :

Lokasi :
Pekerjaan :
Personil
Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama : Nama :
No Pertanyaan Keterangan
Badge: Badge: Badge : Badge : Badge : Badge : Badge : Badge :
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Apakah anda sehat dan fit untuk
melaksanakan tugas hari ini

2 Apakah anda mempunyai cukup tidur

dan tidak mengalami gangguan tidur

Apakah saat ini anda sedang dalam masa

3 pengobatan dan mengkonsumsi obat
yang menyebabkan kantuk

4 Apakah anda mematuhi kebijakan lainya

terkait perusahaan anda seperti obat-
obatan terlarang dan alkohol

Apakah Anda mengalami salah satu

5 gejala berikut: Demam (>37.3 derajat C),
batuk, sesak napas atau kesulitan
bernapas?

6 Apakah Anda pernah kontak langsung

dengan pasien positif atau pasien
terduga COVID-19 dalam 14 hari terakhir
Apakah Anda pernah kontak langsung
dengan orang (termasuk dependant)
7
yang pernah berkunjung ke luar negeri/
kota dalam 14 hari terakhir?

Apakah Anda pernah melakukan

8 perjalanan ke luar negeri/kota dalam 14
hari terakhir?

Apakah Anda pernah melakukan

9 perjalanan keluar daerah lokasi kerja
atau kontak langsung dengan orang
(termasuk keluarga) yang baru saja
berkunjung dari luar daerah lokasi kerja
Anda dalam 14 hari terakhir

Disiapkan Oleh Di ketahui Oleh

(--------------------------------------) (--------------------------------------)
HES Officer/PmCow Supervisor