CHECK LIST TOOL UNTUK BEKERJA PADA KETINGGIAN

Lampiran GWP No.

Field / Site : Tanggal Periksa :

Nama Equipt : Work Order No :

Tag No : Lokasi :

Dia / Tinggi : Jenis Produk :

Kapasitas : Jumlah Elevasi :

Check List ini digunakan sebagai pelengkap Permit untuk safe practice bekerja di Ketinggian

COMMMEN
PLANNING (RENCANA KERJA) T
(YA/TIDAK)
Apakah pekerjaan dapat dilakukan di bagian bawah saja (di atas tanah) sebagai pengganti
1
bekerja pada ketinggian?
2 Apakah sudah dibuat analisa terhadap hazard/bahaya yang akan timbul?

3 Apakah personal yang bekerja akan memindahkan/menempatkan kabel listrik?

Apakah personal yang akan bekerja di ketinggian menjaga ‘safe clearance’ dari adanya kabel
4
listrik? (Clearance 230kv = 20 feet (6.1m); 50kv = 10 feet (3.1m) )
5 Apakah personal yang akan bekerja di ketinggian cukup terlatih dan kompeten?

6 Apakah ada sekurang-kurangnya satu jalan keluar dari tingkat elevasi ketinggian?
Apakah jarak/spasi potensi jatuh bebas aman dari hambatan/rintangan atau objek hazard
7
lainnya?
8 Apakah ada rencana penyelamatan dan alat penyelamat berada di tempat?

9 Apakah struktur dari atap dan bagian elevasi tempat bekerja sudah di verifikasi?

10 Apakah resiko terhadap orang tersebut sudah di eliminasi?

COMMENTS
WORK PLATFORM YG DIOPERASIKAN DENGAN TENAGA LISTRIK
(YA/TIDAK)
1 Apakah aman menggunakan Work Platform yang dioperasikan dg mesin di area ini ?

2 Sudahkah dilakukan inspeksi terhadap Work Platform bermesin dan layak pakai?

3 Apakah permit yang dibuat mencakup penggunaan work platform?

4 Apakah landasan tanah pada area ini stabil dan level?

5 Apakah Work Platform stabil?

6 Apakah kondisi landasan tanah mampu menahan beban mesin work platform yang dimaksud?
Apakah operator sudah di latih untuk mengatur setiap jenis kerja dengan mengoperasikan work
7
platform untuk jenis dan type pekerjaan di suatu tempat kerja
8 Apakah Work Platform yang dioperasikan masih dalam toleransi beban maksimum?

9 Apakah Work Platform yang digunakan sudah sesuai dan cukup untuk menahan beban?

Review Tool for Work at Height.

Check List Page 1 of 3
 CHECK LIST TOOL UNTUK BEKERJA PADA KETINGGIAN
Lampiran GWP No.

COMMENTS
WORK PLATFORM YG DIOPERASIKAN DENGAN TENAGA LISTRIK (Cont’d) :
(YA/TIDAK)
10 Apakah area kerja bebas dari rintangan dan jaringan kabel listrik?
Apakah masih ada pekerja yang bekerja dengan Man Basket atau Work Platform di beberapa
11
elevasi ketinggian?
Apakah pekerja menggunakan body harness c/w lanyard yang dikaitkan ke Work Platform
12
ketika mereka bekerja menaiki platform atau man basket?
COMMENTS
SCAFOLDING (PERANCAH)
(YA/TIDAK)
1 Apakah scafolding dilengkapi safety tag yang mengidentifikasi kondisi status saat sekarang ini?

2 Apakah pekerja akan bekerja berada pada batas-batas yang scafolding telah disetujui?

3 Apakah jalur keluar masuk tetap dijaga untuk peralatan kritikal?

4 Apakah scafolding di pasang pada pondasi yang kuat?

5 Apakah scafolding guide rails berada pada posisi yang benar?

Apakah scafolding fully planked out (tertutup papan penuh) tanpa adanya gap yang lebih besar
6
dari tiga cm (satu in.)
Apakah papan scafolding sudah di check terhadap kerusajan fisik seperti bekas potongan
7
geragaji,
8 Apakah tersedia tangga tetap yang terpasang yang dapat dinaiki untuk masing2 platform?
Apakah setiap pekerja menggunakan tas perkakas /tas pinggang agar kedua tangannya bebas
9
untuk memanjat ke atas?
10 Bila diperlukan, apakah tersedia body harness?
Apakah certified scafolder secara langsung terlibat pada pemasangan, modifikasi dan
11
pembongkaran scafolding dengan ketinggian 5 m (16 feet) dari atas tanah?
12 Apakah plank/papan pijakan scafolding tersimpan rapi dan kondisi kering?

13 Apakah scafolding sudah dilepas setelah pekerjaan selesai?

COMMENTS
PORTABLE LADDERS (TANGGA YG DAPAT DIPINDAH-PINDAH)
(YA/TIDAK)
1 Apakah tangga yang akan digunakan sudah sesuai dengan jenis pekerjaan?

2 Apakah tangga digunakan hanya untuk kondisi stabil dan permukaan rata/level?
Apakah kondisi tangga stabil, aman untuk dipijak dan terkunci untuk mencegah tergelincir atau
3
seseorang dapat membantu untuk menahan tangga?
4 Apakah daerah sekeliling bagian atas dan dasar tangga bersih dan bebas dari hambatan?
Apakah tangga yang digunakan untuk naik ke atap atau daerah lainnya mempunyai akses
5
panjang lebih tiga anak tangga atau satu meter (3 feet) keatas point keluar?
6 Apakah pekerja menghadap ke tangga pada saat mereka akan memanjat?
COMMENTS
PORTABLE LADDERS (TANGGA YG DAPAT DIPINDAH-PINDAH) – cont’d :
(YA/TIDAK)
7 Apakah pekerja menerapkan ‘tiga point kontak’ setiap saat pada saat mereka akan menaiki atau

Review Tool for Work at Height.

Check List Page 2 of 3
 CHECK LIST TOOL UNTUK BEKERJA PADA KETINGGIAN
Lampiran GWP No.

turun dari tangga?

Apakah pekerja menggunakan tas perkakas/tas pinggang agar kedua tangan bebas untuk
8
menaiki tangga?
Jika tangga digunakan di suatu area dimana aktifitas lain dan jalur perlintasan dapat
9
berpengaruh, apakah daerah di sekeliling tangga diberi barikade?
10 Apakah menggunakan tangga non-kunduktif energi untuk bekerja didaerah peralatan listrik?

11 Apakah tangga diperiksa secara periodik sesuai dengan persayaratan lokal?

Apakah tangga yang rusak/cacat tidak dipakai dan dihindari dari service dan diberi tanda
12
berupa tag ‘ Jangan Digunakan’?
13 Apakah sistim penguncian baearad pada posisi ‘lock’ untuk tangga lipat?
Apakah sudut dari setiap tangga berdiri lepas mengikuti aturan 4 : 1? Dimana setiap empat titik
14 pengukuran dalam ketinggian, berbanding kepada satu pengukuran penuh pada dasar tangga
dimana tangga ditempatkan pada objek penahan.

PERSONAL FALL-ARREST SYSTEM / P F A S (SISTIM JATUH LENTUR ) COMMENTS

(YA/TIDAK)
1 Apakah pekerja menggunakan body harness?

2 Apakah body harness sudah diinspeksi dan sudah fit untuk digunakan?

3 Apakah body harness dipakai sesuai dengan cara yang benar?

4 Apakah lanyard yang digunakan dapat dikaitkan setinggi pinggang atau lebih?

5 Apakah tempat pengkait dapat menahan beban?

6 Apakah tali fall-arrest lebih pendek dari kemungkinan jarak jatuh ke dasar?
Apakah tersedia rencana penyelamatan/rescue plan dan peralatan penyelamatan tersedia
7
dilokasi?
8 Apakah pekerja yang sedang bekerja menggunakan body harness/PFAS diawasi dan dimonitor?

9 Apakah pekerja comply / memenuhi persyaratan 100% tie-off?

Prepare by : Check by:

WTL HES

Review Tool for Work at Height.

Check List Page 3 of 3