FORMULIR JSA/JSA FORM

JUDUL PEKERJAAN/ JSA NO: TANGGAL/DATE:

WORK TITLE: 24 September 2021
Loading & Unloading
MKP RUV Container 20ft Jumlah Halaman/Total Page:
√ BARU/NEW
5 ( lima ) □ REVISI/REVISION

PELAKSANA PENGAWAS PESERTA JSA / JSA PARTICIPANT:

PEKERJAAN/WORK PEKERJAAN/JOB HSSE RU V
EXECUTOR: SUPERVISOR: HSSE RDMP JO
RDMP JO Balikpapan RDMP JO Balikpapan
HSSE KPB
Const. KPB
Const. RDMP JO

JOB
SAFETY LOKASI PEKERJAAN BAGIAN/UNIT: DIPERIKSA OLEH/CHECKED BY:
ANALYSIS DILAKSANAKAN/WORK Construction (Electrical Temporary) GSI HSC Production
LOCATION:
TEMPORARY LAYDOWN PENILAIAN RESIKO/RISK ASSESSMENT (Circle the
appropriate choice):
Keparahan/Severity: 1 / 2 / 4 / 8 / 16
Kemungkinan/Probability: 1 / 2 / 4 / 8 / 16
NILAI RISIKO/RISK: 1 / 2 / 4 / 8 / 16 / 32 / 64 / 128 / 256
RISIKO/RISK: Rendah / Menengah / Tinggi
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI/EQUIPMENT AND MATERIAL USED:
HIAB Crane, Lifting Gear, Trailer, Camera,
TAHAPAN PEKERJAAN/WORK SEQUENCE POTENSI SAFETY PRECAUTION YANG
INSIDEN/POTENTIAL DIREKOMENDASIKAN/RECOMMENDED SAFETY
INCIDENT PRECAUTION
1. Work permit  Unauthorized  Authorized PTW holder shall ensure obtaining
commencement of and maintaining valid work permit.
 FORMULIR JSA/JSA FORM
Cara Pengisian/How to fill:
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Ijin Kerja.
The work title is filled with the task/job to be analyzed, same with the work title in the work permit.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Ijin Kerja.
JSA number will be filled later according to the work permit number.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
Date, to be filled with the date when the JSA is prepared.
4. Baru, revisi diberi tanda V pada baru jika JSA tersebut baru, dan diberi tanda V pada revisi jika JSA tersebut merupakan revisi dari JSA yang
sudah ada.
Marked “√” on new if the JSA is new, and marked “√” on the revision if the JSA is a revision of the existing JSA.
5. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
The work executor is filled with the contractor's name.
6. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan pengawas dari direksi pekerjaan.
A job supervisor is filled with the supervisor’s directorate/discipline/department.
7. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
JSA participants are filled with the name of the staffs who are conducting the JSA.
8. Level penandatangan di pemeriksaan JSA:
Signing level for the JSA’s checker/examiner:
- Level risiko rendah dan menengah : minimal oleh Pengawas Utama yang menjadi Ahli Teknik dan GSI
Low risk: at minimum JSA sign by the main superintendent who becomes “Ahli Teknik” and GSI (from Pertamina RU-V).
- Level risiko ”menengah” (64) : JSA harus ditandatangani hingga level middle management (contoh: Section Head dari pelaksana
pekerjaan).
Medium risk (64): JSA sign by the middle management level (i.e., section head from Pertamina Ru-V).
- Level risiko ”tinggi” (128, 256) : JSA harus ditandatangani oleh level management (contoh: Manager dari Fungsi pelaksana pekerjaan.
Manager lain hingga SMOM/GM dapat ditetapkan turut menandatangani JSA, jika memang dirasakan perlu oleh Tim Manajemen,
mengingat kritikalnya aspek K3 di pekerjaan tersebut)
High risk (128, 256): JSA sign by the management level who related to the task/job. Other managers to the “SMOM/GM” can be assigned
to sign the JSA if it is deemed necessary by the management team, considering the critical aspect of HSE in the task/job.
9. Bagian, diisi dengan nama bagian tempat pekerjaan yang akan berlangsung, misal HCC atau HSC atau yang lain.
The unit is filled with the name of a unit where the work will take place. i.e. HCC, HSC, etc.
10. Lokasi pekerjaan, diisi dengan nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung atau nama peralatan.
Work location is filled with the name of the plant where the work will take place or the name of the equipment.
11. Penilaian Risiko, dicantukan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada Metode Penilaian Tingkat Risiko (sesuai TKO B-
001/E151500/2018-S9 Identification & Risk Assessment).
 Risk assessment referring to the risk level assessment method (according to TKO B-001/E151500/2018-S9 Identification & Risk
Assessment).
12. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
Equipment and Material used to be filled with the equipment and material used for the work, especially those critical to HSE aspects.
13. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
Work sequence to be filled with the sequence of work steps, the sequence should be sequential and must not be reversed.
14. Potensi insiden, diisi dengan insiden yang mungkin timbul untuk masing-masing langkah pekerjaan.
Potential incidents to be filled with the incidents that may arise for each work step.
15. Safety Precaution, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : PPE, Prosedur, Alat Pencegah Kebakaran, dll.
Recommended safety precaution to be filled with precautions that must be taken, such as: PPE, procedure, fire prevention equipment, etc.
 METODE PENILAIAN RISIKO/RISK ASSESSMENT METHOD
Penjelasan Tingkat Risiko/Risk Level Explanation

1. Penentuan tingkat resiko pekerjaan merupakan fungsi antara tingkat keparahan/konsekwensi (severity) dan kemungkinan kejadian/frekuensi
kejadian (probability). Untuk melakukan penilaian terhadap tingkat keparahan suatu kejadian harus mempertimbangkan dampak negative
pekerjaan yang akan dilakukan terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
To determine the risk level is a combination of severity and probability (likelihood of occurrence). To assess the severity of an incident, you
must consider the negative impact of the work to be performed on human safety, company assets, environment, reputation, legal, and
production loss.
2. Pembobotan tingkat keparahan tersebut diklasifikasikan dengan angka hingga angka 16 yang menunjukkan tingkat dampak yang dapat
terjadi. Angka 1 menunjukan dampak negative terkecil terhadap pekerjaan tersebut. Sedangkan angka 16 menunjukkan dampak potensial
yang terparah.
Determine/weighting of the severity is classified with a number up to 16 which indicating the level of impact that can be occurred. Number 1
shows the smallest negative impact and number 16 shows the worst potential negative impact.
3. Kemungkinan/frekuensi kejadian (probability) diklasifikasikan dengan angka 1 hingga 16 yang menunjukkan tingkat frekuensi kejadian. Angka
1 menunjukkan potensi kejadian yang tidak pernah terdengar di Industri Migas. Sedangkan angka 16 menunjukan potensi kejadian telah
terjadi lebih dari satu kali pertahun di Pertamina RU V.
Probability is classified with the number up to 16 which indicating the level of frequency of occurrence on the events. Number 1 shows
potential events are never heard in the oil and gas industry. Meanwhile, number 16 shows potential events are occur more than once a year
at Pertamina RU-V or similar industries.
4. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan berdasarkan hasil identifikasi tingkat keparahan (yang berdampak terhadap keselamatan
manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss) dan kemungkinan/frekuensi kejadian yang kemudian di petakan
dalam Matriks Penilaian Resiko (Risk Assessment Matrix), sebagai berikut:
To determine the risk, is carried out based on the identification result of the level of severity and the frequency of events (probability), which
are then mapped/plotted in the Risk Assessment Matrix as follow:
 SEVERITY PROBABILITY
1 2 4 8 16

PRODUCTION LOSS
KEPARAHAN >>
Pernah terjadi di

LINGKUNGAN
Pernah Terjadi

ASET PERSH

LEGALITAS
MANUSIA

REPUTASI
Tidak pernah Pernah Pertamina atau Telah teradi
di RU V atau
mendengar mendengar terjadi lebih dari lebih dari satu
lebih satu kali
terjadi di terjadi di satu kali per kali pertahun di
per tahun di
Industri MIGAS Industri MIGAS tahun pada Pertamina RU V
Pertamina
Industri MIGAS

Dampak Minor tidak

Dampak Minor sedikit memiliki dampak
Berpengaruh sangat Terjadi kerusakan
perhatian media masa hukum atau dapat Dampak Minor tidak ada
1 Minor terhadap Minor Biaya kurang Dampak Minor
setempat dan diselesaikan tidak Production Loss
1 2 4 8 16
kesehatan atau injury dari 10,000 US$.
stakeholder melalui proses
pengadilan
Dampak Moderat
Terjadi kerusakan berdampak kecil. Hasil
Berpengaruh Moderat Dampak Moderat
Moderat Biaya antara Dampak Moderat keputusan pengadilan
2 terhadap kesehatan
10,000 dan 100,000
Dampak Moderat
(masyarakat setempat) tidak sampai hukuman
Production Loss ≤ 1 2 4 8 16 32
atau injury Plant x 7 hari
US$. pidana atau denda
dibawah 100.00 US$
Dampak serius
Berpengaruh serius Terjadi Kerusakan berdampak Minor Dampak serius
Dampak serius ( Skala
4 terhadap kesehatan serius Biaya antara Dampak serius
Daerah )
dengan hukuman Production Loss ≤ 1 4 8 16 32 64
atau injury 100,000 - 1 Juta US$. pidana atau perdata Plant x 30 hari
terhadap pekerja
Dampak Mayor
Permanent Total berdampak Mayor
Terjadi kerusakan Dampak Mayor
Disability (PTD) hingga Dampak Mayor ( Skala dengan hukuman
8
maksimal terjadi 3
Mayor Biaya antara 1 Dampak Mayor
Nasuonal ) pidana atau perdata
Production Loss ≤ 1 8 16 32 64 128
juta dan 10 juta US$. Plant x 30 hari
kejadian fatal terhadap pimpinan
tertinggi unit
Permanent Total Dampak Masif
Terjadi kerusakan Dampak Masif
Disability (PTD) hingga Dampak Masif (Skala berdampak Masif
16
lebih dari 3 kejadian
Masif Biaya melebihi Dampak Masif
Internasional) berakibat pencabutan
Production Loss > 1 16 32 64 128 256
10 juta US$. Plant x 30 hari
fatal ijin operasional

5. Tingkat keparahan yang digunakan dalam pemetaan di Matriks Penilaian Resiko adalah dampak yang memiliki tingkat keparahan paling tinggi
terhadap keselamatan manusia, aset perusahaan, lingkungan, reputasi, legalitas, production loss.
The severity level used in the mapping of Risk Assessment Matrix is the negative impact that has the highest severity level on human safety,
company assets, environment, reputation, legal, and production loss.
6. Penentuan frekuensi kejadian (probability) terhadap dampak potensi bahaya dilakukan berdasarkan data kasus insiden yang pernah terjadi baik di
internal Pertamina maupun di luar Pertamina. Bila data insiden tersebut tidak tersedia, untuk menentukan frekuensi kejadian tersebut dapat juga
dilakukan berdasarkan tingkat kemungkinan insiden (posibility) yang dapat terjadi dalam pekerjaan tersebut dengan klasifikasi tingkat kemungkinan
insiden (posibility) disesuaikan dengan level klasifikasi frekuensi kejadian (probability).
Determination of the frequency of events (probability) for the potential negative impact is carried out based on data of incident cases that have been
occurred both internally and outside Pertamina RU-V.
7. Penentuan tingkat resiko pekerjaan dilakukan dengan memplotkan hasil analisa tingkat keparahan (sumbu X) dengan hasil analisa
frekuensi/kemungkinan kejadian (sumbu Y) ke dalam matriks penilaian resiko. Pertemuan kedua sumbu tersebut merupakan tingkat resiko
pekerjaan yang akan digunakan sebagai acuan dalam menentukan pengesahan JSA. Analisa potensi bahaya yang dilakukan terhadap pekerjaan
tersebut akan digunakan sebagai masukan dalam menentukan rencana mitigasi dari pekerjaan yang akan dilaksanakan.
Determination of the risk level is carried out by plotting the results of severity level (horizontal axis/rows) with the results of probability level (vertical
axis/column) into the Risk Assessment matrix. The meeting point between the two axes is determine as risk level and will be used as a reference in
determining the JSA approval. The analysis of potential risk will be used as input in determining the mitigation plan of the work to be carried out.