FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

- Installation scaffolding
- Dismantling scaffolding
HSSE RUV - Loading unloading &
Lifting material Halaman :
scaffolding
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA NAME SIGN
PEKERJAAN : Construction
Construction JO
PT KUMYI PLANT ANDI FIRMAN HSE JO
INDONESIA Construction KPB
HSSE KPB
LOKASI PEKERJAAN DIREKSI PEKERJAAN : DIPERIKSA OLEH NAME SIGN
DILAKSANAKAN : Pengawas Direksi
JOB Pengawas Area (GSI)
SAFETY AREA HCU CONSTRUCTION-
SCAFFOLDING
HSSE RU V

ANALYSIS
PENILAIAN RISIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity (S) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan/Probability (P) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
NILAI RISIKO* : S X P =
*Tingkat risiko High (15-25) wajib ditandatangani
GM/Manager
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI : PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI : Kunci Rachet, Kunci Pas, Meteran, Level Meter,
Gergaji Kayu, Palu, Tatah, Katrol, TMC, Tali Manila & Material Scaffolding
 FORMULIR JSA
JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :
- Installation scaffolding
- Dismantling scaffolding
HSSE RUV - Loading unloading &
Lifting material Halaman :
scaffolding
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA NAME SIGN
PEKERJAAN : Construction
Construction JO
PT KUMYI PLANT SUKANA HSE JO
INDONESIA ANDI FIRMAN Construction KPB
HSSE KPB
LOKASI PEKERJAAN DIREKSI PEKERJAAN : DIPERIKSA OLEH NAME SIGN
DILAKSANAKAN : Pengawas Area
JOB CONSTRUCTION- Safety Inspector KPB
SAFETY AREA ISBL (AREA 40) SCAFFOLDING

ANALYSIS
PENILAIAN RISIKO (lingkari yang sesuai) :
Keparahan/Severity (S) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan/Probability (P) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
NILAI RISIKO* : S X P =
*Tingkat risiko High (15-25) wajib ditandatangani
GM/Manager
PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI : Kunci Rachet, Kunci Pas, Meteran, Level Meter, Gergaji Kayu, Palu, Tatah, Katrol, TMC, Tali
Manila & Material Scaffolding,
 FORMULIR JSA
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA / PENYEBAB KEJADIAN POTENSI KONSEKUENSI PENGENDALIAN / MITIGASI

1. Mempersiapkan Peralatan 1.1 Equipment, peralatan dan material

1.1.1. Kegagalan
tidak layak digunakan diarea kerja
1.1.2. Potensi kebakaran
2. Pekerjaan Mobilisasi 2.1 Bahaya dari pergerakan 2.1.1 Tertabrak dan atau lak lantas 2.1.1.1 Pemeriksaan Medical Cek UP
kendaraan, equipment
fungsi alat/ 1.1.1.1. Memastikan equipment dan
equipment dan fungsi pengaman peralatan sudah di inspeksi
dari alat/equipment sehingga RDMP JO dan terpasang stiker
berpotensi menciderai pengguna/ yang masih berlaku sesuai color
orang disekitarnya code
1.1.1.2. Memastikan kendaraan, TMC
dan Trailer dilengkapi dengan
spark arrestor standar RU V
1.1.2.1. Tidak menggunakan bahan
yang mudah terbakar, misalnya
papan kayu, plastic, atau bahan
material lain yang mudah
terbakar di area brownfield RUV
dikarenakan : untuk driver
- Tidak mematuhi aturan 2.1.1.2 Pemeriksaan DCU untuk driver
berkendara dalam kilang (status Fit To Work)
- Pengemudi dalam 2.1.1.3 Pastikan driver tidak dalam
pengaruh obat-obatan/ pengaruh obat-obatan dan
alkohol alcohol
- Pengemudi Lelah/fatigue 2.1.1.4 Periksa kendaraan sebelum
digunakan dan pastikan
kendaraan dalam kondisi baik
2.1.1.5 Lakukan pengawalan (escort)
2.1.1.6 Driver memiliki SIM, SIMPER
yang masih valid (SIMPER
dalam kilang)
2.1.1.7 Patuhi aturan kecepatan
berkendara (maksimum 20
km/jam
2.1.1.8 Gunakan helper untuk
manuver alat berat (flagman)
 2.2 Benda Jatuh, tergelincir, 2.2.1 Pengikatan muatan yang tidak 2.2.1.1 Gunakan alat pengikat yang
terguling kuat sehingga berpotensi kuat dan sesuai dengan
mengakibatkan : material yang dimuat
- Muatan jatuh dan rusak 2.2.1.2 Pastikan seluruh lifting gear
- Muatan menimpa sudah di inspeksi dan masih
pengguna jalan dalam kondisi valid (lashing,
- Muatan merusak fasilitas rantai, webbing, dll
eksisting 2.2.1.3 Pasang stopper di bak trailer
atau TMC
2.2.1.4 Untuk pekerjaan lifting,
pengikatan dilakukan oleh
rigger yang kopenten
2.2.1.5 Bak trailer/TMC dilengkapi
dengan stanchion
2.2.1.6 Mengikuti aturan mengemudi
di dalam Kilang (batas
kecepatan max 20 km)
3. Pengangkatan Material (Manual) 3.1 Beban berlebih (bahaya ergonomi) 3.1.1 Cidera punggung, kaki atau 3.1.1.1 Mengganti pengangkatan
tangan & material menimpa manual dengan alat bantu
pekerja angkat seperti TMC, forklift,
crane, hoist. Jika lebih dari 27
Kg
3.1.1.2 Pengangkatan manual
dilakukan lebih dari satu orang
3.1.1.3 Rotasi kerja (istirahat kerja)
3.1.1.4 Peregangan secara berkala
sebelum bekerja
3.1.1.5 Pemeriksaan Kesehatan
sebelum bekerja (DCU),
pastikan fit to work
3.1.1.6 Analisa risiko pekerjaan
meliputi :
a. Kemampuan individu
b. Sifat beban
c. Kondisi lingkungan
d. Pelatihan yang memadai
e. Jarak bawaan
 f. Perhatikan posisi mengangkat

3.2 Heat stress/ Cuaca panas 3.2.1 Gangguan Kesehatan pada 3.2.1.1 Sediakan tempat berteduh
pekerja (lemas, pingsan) sementara
karena kekurangancairan/ 3.2.1.2 Sediakan air minum yang
dehidrasi mencukupi
3.2.1.3 Ikuti prosedur manajemen heat
stress, rotasi/ istirahat secara
periodic
3.2.1.4 APD : seragam lengan
Panjang coverall/(APD
lengkap)
3.2.1.5 Intermitlent rest

3.3 Slip, Trip & Falls
3.4 Bahaya tertabrak, terbentur,
kejatuhan material scaffolding
3.3.1 Cidera karena terpeleset,
tersandung, terjatuh
3.4.1 Menyenggol/merusak
instrument dan fasilitas
eksisting seperti valve, posh
button, dan instrument lainnya.
Sehingga menyebabkan
upset/ gangguan proses
eksisting
3.3.1.1 Lakukan housekeeping
dengan teratur (house keeping
setelah bekerja)
3.3.1.2 Sediakan rambu dan
pembatas area yang
berpotensi tersandung,
terpeleset, dan terjatuh
3.3.1.3 APD khusus: Sarung tangan,
safety shoes anti slip (APD
Lengkap)
3.3.1.4 Bersihkan genangan air
3.4.1.1 Berhati-hati pada saat transfer
material scaffolding
3.4.1.2 Meminta pengarahan dari tim
proses RU-V untuk fasilitas
eksisting yang sensitive
3.4.1.3 Dilarang melempar material
seperti clamp, rachet
3.4.1.4 Material Panjang dibawa
minimal berdua
3.4.1.5 Sediakan bag alat untuk
mengangkat material angkat
kecil
3.4.1.6 Proteksi fasilitas eksisting
critical yang mungkin
berpotensi terdampak
4Loading Unloading & Lifting Material
Menggunakan TMC (15 T & 10 T (TMC
JO)), Loading Unloading menggunakan
Forklift / Trailer
4.2 Titik Jepit
4.3 Lifting gear rusak/ tidak standar
4.1 Lubang Galian diarea kerja 4.1.1 Kendaraan terguling/ kolapse
dan fracture
4.2.1 Cidera pada bagian tubuh
4.3.1 Material yang diangkat terjatuh
karena kegagalan fungsi lifting
gear, misalnya : webbing sling
putus
4.1.1.1 Memastikan acces jalan
bagus, baik dan tidak amblas
4.1.1.2 Memastikan permukaan tanah
untuk outrigger rata dan kuat
4.1.1.3 Memastikan diberikan plat besi
untuk landasan outrigger
4.1.1.4 Operator dan rigger memiliki
SIO dan masih valid
4.1.1.5 Melakukan DCU sebelum
bekerja fit to work)
4.1.1.6 Membuat rencana
pengangkatan untuk
pengangkatan kritikal
4.1.1.7 Identifikasi lubang yang
berada diarea kerja
4.1.1.8 Memasang barricade dan
rambu peringatan disekitar
area
4.1.1.9 Flagman tersedia dilapangan
4.2.1.1 Pastikan pekerja
menggunakan sarung tangan
4.2.1.2 Koordinasikan terlebih dahulu
sebelum pengangkatan
material yang membutuhkan
Kerjasama team
4.2.1.3 Sediakan alat bantu tag line
pada saat pengangkatan
4.2.1.4 Baricade area operasi
pengangkatan dan sediakan
safety sign
4.2.1.5 Hindari titik jepit, focus dan
konsentrasi saat melakukan
pekerjaan
4.2.1.6 Hindarkan tubuh atau badan
dari line of fire
4.3.1.1 Lakukan inspeksi lifting gear
dan pastikan tepasang color
code
4.3.1.2 Pastikan seluruh peralatan
lifting gear dalam kondisi baik
dan layak digunakan

4.4 Object terjatuh (bahaya gravitasi)
4.4.1 Menimpa pekerja (Cacat/
Fatality & property damage)
4.3.1.3 Tidak menggunakan lifting
gear yang belum diinspeksi
4.4.1.1 Pengangkatan harus dilakukan
oleh operator yang kompeten
dan memiliki SIO yang masih
berlaku (Lampirkan di SIKA)
4.4.1.2 Semua aktivitas pengangkatan
harus dibantu oleh rigger (SIO
valid) (Lampirkan di SIKA)
4.4.1.3 Pastikan pengikatan material
dilakukan oleh Rigger (SIO
valid) dan benar-benar
terpasang dengan benar dan
kuat
4.4.1.4 Memasang tag line pada
material yang diangkat
(panjangnyanya 2 x dari
panjang material yang
diangkat)
4.4.1.5 Komunikasi aktif antara
operator dan rigger
4.4.1.6 Maksimum kapasitas beban
angkat adalah 75% dari
kapasitas TMC/ Crane/ Forklif
4.4.1.7 Forklift diposisikan ditanah
yang keras dan rata
4.4.1.8 Dilarang pekerjaan lainnya
diarea pengangkatan ( Line of
fire)
4.4.1.9 Pemasangan barricade dan
safety sign
4.4.1.10 Penglihatan operator
tidak boleh terhalang, jika
pandangan terhalang gunakan
radio untuk komunikasi
dengan signal man
4.4.1.11 Pastikan daerah
pengangkatan harus bebas
dari hambatan
4.4.1.12 Pastikan cuaca cerah
dan kecepatan angin dibawah

4.5 Penempatan dan penataan
material yang buruk
5 Installation scaffolding (diketinggian 20 5.1 Bekerja diketinggian
m)
9 m/s
4.4.1.13 Pastikan out rigger full
extend dan menggunakan
matterss yang proper
4.4.1.14 Manuver area harus
aman,dan hanya petugas yang
berwenang di area
pengangkatan
4.5.1 Material roboh dan rusak 4.5.1.1 Sediakan area penempatan
material yang memadai
4.5.1.2 Jaga material
(penyimpanan/penyusunan)
dengan baik
4.5.1.3 Rawat kebersihan dan
kerapian di area penyimpanan
material
4.5.1.4 Area penempatan material
dibaricade & safety sign
5.1.1 Terjatuh dari ketinggian 5.1.1.1 Pastikan full bodyharness
(medical treatment, cacat/ (absorber) sudah diinspeksi
fatality) dan tertagging
5.1.2 Droped object/ benda jatuh 5.1.1.2 Pastikan pekerja
menimpa pekerja dibawah menggunakan Full Body
Harness tei off 100%
5.1.1.3 Pastikan pekerja sudah
mengikuti training WFH yang
dilakukan JO
5.1.1.4 Pastikan terdapat tempat
untuk mengaitkan hook full
bodyharness (life line)
5.1.1.5 Alat kerja diikat untuk proteksi
droped object
5.1.1.6 DCU mandatory dan untuk
tensi tinggi dilarang bekerja
5.1.1.7 Scaffolder harus memiliki
sertifikat Migas dan masih
berlaku serta sudah
berpengalaman (dilampirkan
dilokasi kerja)
5.1.1.8 Naikkan dan & turunkan
material dengan winch. Tidak

5.2 Bahaya material scaffolding
terjatuh
6 Dismatle scaffolding (diketinggian 20 6.1 Bekerja diketinggian
m)
5.2.1 Material scaffolding terjatuh
dari ketinggian dan menimpa
orang dibawahnya karena
penempatan material di
ketinggian yang tidak aman
6.1.1 Terjatuh dari ketinggian
(medical treatment, cacat/
fatality)
6.1.2 Droped object/ benda jatuh
menimpa pekerja dibawah
dengan cara dilempar
5.1.1.9 Tidak ada opening dilantai
scaffolding
5.1.1.10 Memasang safety net > 7 m
5.1.1.11 Scaffolding standar dengan
toe board
5.1.1.12 Paramedic Stanbay saat
pekerjaan berlangsug
5.2.1.1 Pastikan pipe scaffolding
berada pada penempatan
pekerjaan ketinggian, jika tidak
simpan pipe scaffolding di
tempat yang aman dan tidak
mengganggu akses pekerja
lainnya
5.2.1.2 Pastikan material yang mudah
jatuh disimpan pada wadah
atau tempat yang sesuai
5.2.1.3 Tidak menempatkan material
di area yang dapat
mengganggu akses
emergency dan akses kerja
RU-V
5.2.1.4 Tidak menempatkan material
di dekat tangga, panel atau
valve eksisting
6.1.2.1 Pastikan full bodyharness
(absorber) sudah diinspeksi
dan tertagging
6.1.2.2 Pastikan pekerja
menggunakan Full Body
Harness tei off 100%
6.1.2.3 Pastikan pekerja sudah
mengikuti training WFH yang
dilakukan JO
6.1.2.4 Pastikan terdapat tempat
untuk mengaitkan hook full
bodyharness (life line)
6.1.2.5 Alat kerja diikat untuk proteksi
droped object
6.1.2.6 DCU mandatory dan untuk

6.2 Bahaya material scaffolding
terjatuh
6.3 Penempatan dan penataan
material yang buruk
6.2.1 Material scaffolding terjatuh
dari ketinggian dan menimpa
orang dibawahnya karena
penempatan material di
ketinggian yang tidak aman
6.3.1 Material roboh dan rusak
tensi tinggi dilarang bekerja
6.1.2.7 Scaffolder harus memiliki
sertifikat Migas dan masih
berlaku serta sudah
berpengalaman (dilampirkan
dilokasi kerja)
6.1.2.8 Naikkan dan & turunkan
material dengan winch. Tidak
dengan cara dilempar
6.1.2.9 Tidak ada opening dilantai
scaffolding
6.1.2.10 Memasang safety net >
7m
6.1 Scaffolding standar dengan toe
board
6.2.1.1 Pastikan pipe scaffolding
berada pada penempatan
pekerjaan ketinggian, jika tidak
simpan pipe scaffolding di
tempat yang aman dan tidak
mengganggu akses pekerja
lainnya
6.2.1.2 Pastikan material yang mudah
jatuh disimpan pada wadah
atau tempat yang sesuai
6.2.1.3 Tidak menempatkan material
di area yang dapat
mengganggu akses
emergency dan akses kerja
RU-V
6.2.1.4 Tidak menempatkan material
di dekat tangga, panel atau
valve eksisting
6.3.1.1 Sediakan area penempatan
material yang memadai
6.3.1.2 Jaga material
(penyimpanan/penyusunan)
dengan baik
6.3.1.3 Rawat kebersihan dan
kerapian di area penyimpanan
material

7 Koordinasi Pekerjaan (Bertemu dan
berdiskusi dengan pekerja)
8 House Keeping
7.1 Virus Covid-19
8.1 Bahaya limbah B3 dan Non B3
8.2 Benda tajam
6.3.1.4 Area penempatan material
dibaricade & safety sign
7.1.1 Terpapar covid-19 dan sakit 7.1.1.1 Menggunakan masker medis
saat beraktivitas
7.1.1.2 Selama bekerja dilarang
berinteraksi dengan subcont
lain
7.1.1.3 Pastikan seluruh pekerja
melaksanakan prosedur
pencegahan Covid-19
(prosedur 3 M)
7.1.1.4 Pastikan seluruh pekerja
scaffolding sudah dilakukan
pemeriksaan PCR
7.1.1.5 Selalu mencuci tangan dengan
benar
7.1.1.6 Sosialisasi bahaya dan
penyebaran Covid-19
8.1.1 Pencemaran Lingkungan 8.1.1.1 Membuang limbah B3 dan
(tanah, air dan udara) domestik secara berkala ke
8.1.2 Meningkatkan penyebaran TPS RDMP JO
penyakit 8.1.1.2 Sediakan tempat sampah
terpisah untuk limbah B3
8.1.1.3 Ikuti rencana K3L proyek
8.1.1.4 Ikuti rencana manajemen
limbah
8.1.1.5 Kesadaran memisahkan
sampah
8.2.1 Tergores/ tersayat & First Aid 8.2.1.1 Ikuti rencana K3L proyek
8.2.1.2 Sediakan area terpisah untuk
material dan benda tajam
8.2.1.3 Sediakan rambu bahaya
benda tajam
8.2.1.4 APD khusus: Sarung tangan,
Sepatu keselamatan
 8.3 Slip, Trip, Falls
8.3.1 Bahaya tersandung, terpeleset
dan terjatuh dikarenakan
penempatan material, tools
dan equipment yang tidak
layak
8.3.1.1 Penempatan diarea aman,
diberikan penanda / sign dan
atau safety lines
8.3.1.2 Material disusun rapi
8.3.1.3 Penempatan material tidak
menghalangi akses operasi
dan fasilitas emergency,
missal : hydrant, fire ect,dll.

Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Izin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Izin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
5. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan nama Pengawas dari direksi pekerjaan.
6. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
7. Penandatangan di pemeriksaan JSA :
a. Pengawas Area
b. Safety Inspector
c. Pemeriksa setingkat GM/Manager/SH jika nilai Risiko High to Critical
8. Direksi Pekerjaan, diisi dengan nama bagian pelaksana pekerjaan, misal MA1 atau Workshop atau yang lain.
9. Lokasi pekerjaan, diisi dengan tempat pekerjaan dilaksanakan. Untuk pekerjaan di area prsoes diisi nama plant tempat pekerjaan akan
berlangsung atau nama peralatan.
10. Penilaian Risiko, dicantumkan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada RAM RU V.
11. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap
aspek K3.
12. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
13. Bahaya / Penyebab Kejadian, diisi dengan detail penjelasan mengenai bahaya atau penyebab timbulnya kejadian dari
aktifitas/material/equipment dan proses/kegiatan.
14. Potensi Konsekuensi, diisi dengan dampak yang dihasilkan dari bahaya atau insiden.
15. Pengendalian atau Mitigasi, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : kontrol eliminasi, subtitusi, engineering, administrasi ,
dan APD. Pengendalian disarankan menggunakan metode eliminasi, subtitusi, engineering dari pada administrasi & APD.