JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK

JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM

KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 1 of 5

FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA & ANALISIS RISIKO

Company : Konsorsium PGASOL – Prepared By Review by Approved by

PDC (KPP)
Project : Jasa Perancangan, SPV Koord/MGR HSE CM Client Reps.
Pengadaan, dan
Konstruksi (EPC)
Penggantian Pipa Minyak
Wilayah Kerja Rokan
Person in charge name : NAME
Position/ Title job : SIGNATURE
Job activity : Instalasi Overhead Crane
Station Dumai dan
Station Duri
Date : DATE

NO Sequence of Basic Hazard Risk Consequence / Risk Recommendation action Result Risk*)
JobSteps Bahaya Resiko severity Assessment* Tindakan Pengendalian
Tahapan pekerjaan Akibat PR SV RR PR’ SV’ RR’
1. Persiapan dokumen - Bekerja tanpa - Tidak dapat - Tidak 3 3 M - Pekerjaan tidak boleh 2 1 L
(JSA, PJSM, PTW, SIKA melakukan terpenuhinya dilakukan sebelum
Lifting Plan) - JSA tidak pekerjaan Program Plan mendapat persetujuan
dimengerti pekerja - Tidak ter - JSA tidak dapat - Seluruh pekerja harus
saat melakukan CCnya JSA dikomunikasikan mengikuti Pre Job Safety
pekerjaan untuk dengan baik dan Meeting dan siap
panduan saat detail sesuai mengikuti seluruh aturan
bekerja dengan kondisi pekerjaan
lapangan dan - Sosialisasi semua aturan
pekerjaan dalam bekerja dan
urutan pekerjaan sesuai
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 2 of 5

dengan analisa
keselamatan (JSA)
dilakukan oleh pimpinan
kerja atau Supervisor
- Pastikan semua pekerja
mengerti dengan apa
yang disampaikan dan
memahami apa yang
akan dilakukan saat
bekerja
- Pastikan semua bahaya-
bahaya dalam pekerjaan
dimengerti dan
diyakinkan bagaimana
cara meminimalkan
risiko tersebut
- Jelaskan bagaimana
cara mengatasi segala
risiko pekerjaan terutama
area-area yang
mempunyai bahaya
binatang berbahaya
2 - Persiapkan peralatan - Terjepit, tertimpa & - Tidak dapat - Program Plan 3 3 M - Pastikan seluruh alat 3 1 L
load test peralatan rusak melakukan tidak berjalan yang digunakan dalam
pekerjaan sesuai dengan kondisi yang baik dan
waktu yang sesuai dengan jenis
direncanakan pekerjaan yang akan
dilakukan
- Pastikan seluruh
peralatan telah
diinspeksi sehingga
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 3 of 5

aman pada saat akan

digunakan
3 - Test beban winch - Peralatan tidak - Peralatan - Waktu kerja 3 3 M - Pastikan seluruh 3 1 L
dalam kondisi baik rusak saat akan berkurang peralatan sudah
digunakan untuk repair/ diinspeksi pada saat
penggantian akan digunakan
- Mempengaruhi - Lakukan inspeksi berkala
progress kerja secara rutin
setelahnya - Lakukan pemanasan
mesin +/- 10 menit
sebelum alat
dioperasikan

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= Rekayasa Engineering
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5= APD
Note : * : Tanpa control
*): Dengan control

LAMPIRAN 2. Form Identifikasi Aspek Dampak Lingkungan

Area Activity Environmental Emission Release to Release to Raw Use of Energy Waste & Legal
aspect to air water land Material & energy emitted by
Natural (heat, product
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 4 of 5

resource vibration
use , noise)
N A E N A E N A E N A E N A E N A E N A E
Describe Describe step Part of activity or State
Area for activity product that have regulation
significant effect
to environment
Note: N: Kondisi Normal / Normal Condition
A: Kondisi Tidak Normal / Abnormal Condition
E: Kondisi Darurat / Emergency Condition
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 5 of 5

 Pengeluaran ke udara misalnya polusi udara oleh debu, asap, dan kebocoran atau pengeluaran gas beracun atau yang mempengaruhi kualitas udara
 Pengeluaran ke air misalnya pencemaran air oleh lumpur, material organik atau anorganik yang menurunkan kualitas air
 Penggunaan material dan sumber daya alam misalnya menggunakan produk yang berasal dari sumber daya alam ( kayu, minyak bumi, air, dll)
 Penggunaan energy misalnya : listrik, panas, dll
 Energy yang dibuang : energy cahaya, radiasi, bunyi, kalor/panas, kinetic, listrik, electromagnetic dll
 Limbah menjadi produk adalah pemanfaatan limbah untuk produk baru misalnya kompos, penggunaan kertas bekas