FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

General Lifting

HSSE RUV Halaman :

PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA NAME SIGN
PEKERJAAN : Construction SC
Kilang Pertamina Balikpapan Construction JO
JO CPPHK HSE JO
Subcont : PT. Citra Panji HSSE KPB
Manunggal
LOKASI PEKERJAAN DIREKSI PEKERJAAN : DIPERIKSA OLEH NAME SIGN
DILAKSANAKAN : Pengawas Direksi
JOB Pengawas Area
SAFETY EWTP RU V BALIKPAPAN Safety Inspector
ANALYSIS

PENILAIAN RISIKO (lingkari yang sesuai) :

Keparahan/Severity (S) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan/Probability (P) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
NILAI RISIKO* : S X P =
*Tingkat risiko High (15-25) wajib ditandatangani
GM/Manager

PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

Dump Truck/Pick Up, Hi-ap Crane, Light Vehicle, Tower Crane

 FORMULIR JSA
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA / PENYEBAB KEJADIAN
1. Membuat izin kerja 1.1. Dokumen Pekerjaan yang tidak
lengkap dan Miss Komunikasi
2. Persiapan Manpower 2.1. Pekerja tidak memiliki ID Badge
dan kelengkapan APD masuk
Area RU V Balikpapan
2.2. Bahaya Covid-19
POTENSI KONSEKUENSI
1.1.1 Izin Kerja tertolak
2.1.1. Pekerja tidak mendapat izin
memasuki dan bekerja di area
RU V Balikpapan
2.2.1 Pekerja terinfeksi Covid-19
2.3.1 Kebakaran,
PENGENDALIAN / MITIGASI
1.1.1.1 Persiapkan semua dokumen
persyaratan sesuai dengan p
eraturan yang berlaku di RU
V BPN seperti Permit, JSA
dan Prosedur Kerja yang
telah diperiksa dan disetujui
oleh semua pihak terkait
1.1.1.2 Komunikasikan segala sesua
tu mengenai pekerjaan deng
an pengawas dan pihak-piha
k terkait dengan melakukan
joint survey bersama area
authority
1.1.1.3 Pelajari dan implementasika
n semua peraturan yang berl
aku di area kerja RU V
Balikpapan
2.1.1.1 Pastikan semua pekerja
sudah diinduksi keselamatan,
memiliki ID Badge Brown
field yang masih berlaku dan
menggunakan APD lengkap
2.1.1.2 Melakukan toolbox meeting
sebelum memasuki area
kerja atau sebelum
melakukan pekerjaan
2.2.1.1. Memastikan semua pekerja
mematuhi protokol kesehatan
terkait Covid-19 yang berlaku
2.3.1.1 Memastikan pekerja hanya

3. Persiapan alat kerja dan
kendaraan
4. Mobilisasi personil, alat dan
material
2.3. Alat Komunikasi (HP), Korek Api
(Mancis)
2.4. Pekerja yang tidak kompotent
3.1. Menggunakan Alat kerja dan
Kendaraan tidak layak operasi di
area Brownfield RU V BPN
4.1. Menggunakan kendaraan yang ti
dak aman dan lalu lalang
kendaraan lain atau orang
4.2. Spesifikasi dan jumlah Material
2.4.1 Kecelakaan kerja, fatality,
Kegagalan lifting dan property
damage
3.1.1. Kerusakan/kegagalan alat,
kendaraan serta kecelakaan
lalu lintas
4.1.1. Terjadinya Kecelakaan lalu
lintas
4.2.1. Pekerjaan tertunda atau molor
membawa peralatan dan
material yang diperbolehkan
dan tidak membawa HP dan
Korek Api
2.4.1.1 Pengangkatan & pengikatan
di lakukan oleh rigger yang
berkompetent dibuktikan
dengan Sertifikat kompetensi
Operator
2.4.1.2 Pekerja (Operator, Rigger,
Pengawas/foreman)
mengikuti Training Lifting &
rigging
3.1.1.1. Pastikan semua alat sudah di
lakukan inspeksi dan memiliki
stiker layak operasi area
brown field RU V Balikpapan
yang masih berlaku
3.1.1.2. Pastikan alat dan kendaraan
telah dilakukan inspeski rutin
harian (P2H)
3.1.1.3. Memastikan Pengemudi/ ope
rator memiliki dokumen izin o
perasi/ mengemudi di area Br
ownfield RU V BPN
4.1.1.1. Memastikan kendaraan dan
pengemudi telah memiliki Izin
masuk area RU V Balikpapan
4.1.1.2. Kecepatan kendaran sesuai
batas maksimal dibolehkan
4.1.1.3. Mematuhi rambu lalu lintas
4.1.1.4. Tersedia flagman jika
dibutuhkan
4.2.1.1. Melakukan checklist dan

5. Persiapan area kerja
6. Setting object yang akan di
angkat (Pipa, Plat besi,
Lighting Pole, Toolbox,
tidak sesuai
4.3. Kondisi area kerja yang tidak
aman
4.4. Manuver Alat atau kendaraan
5.1. Aktivitas fisik di area terbuka
5.2. Tumpukan material, tools dan
equipment
6.1. Benda tajam atau tumpul dan
titik jepit
Tanah labil atau basah
4.3.1. Kendaraan terguling pada saat
bongkar dan muat material
4.4.1 Pekerja tertimpa, tertabrak dan
terjepit
5.2.1. Pekerja dehidrasi/ kekurangan
cairan tubuh, pusing, pingsan
dan terjatuh
5.2.1. Merusak nilai estetika area RU
V Balikpapan dan Mengganggu
jalan akses
6.1.1. Anggota tubuh terluka
(terjepit,terpukul).
inspeksi material pada saat
loading dan unloading
4.2.1.2. Memiliki surat jalan material
4.3.1.1 Lakukan toolbox meeting dan
komunikasikan JSA kepada
semua personil terlibat
4.3.1.2. Pastikan komunikasi flagman
dan pengemudi berjalan den
gan baik.
4.3.1.3. Pastikan sign board telah ter
pasang di area.
4.3.1.4. Pastikan posisi kendaraan
tidak pada area tanah labil
4.4.1.1. Tidak berada pada area pinc
h point dan Blind Spot
5.2.1.1 Tersedia Shelter di area kerja
5.2.1.2. Tersedia air minum yang
cukup di area kerja
5.2.1.3. Terdapat petugas medic dan
peralatan P3K di area kerja
5.2.1.1 Membuat layout area kerja
seperti posisi shelter,
parkiran equipment, stockpile
yang telah disetujui
maintenance area (MA)
terkait
5.2.1.2 Menggunakan hard barrier
dengan material yang
diizinkan di RU V Balikpapan
6.1.1.1 Gunakan APD lengkap
6.1.1.2 Pastikan lifting gear sesuai
dengan object yang akan di
 Equipment Machinery, existing
structure - Tangga, platform,
hard barrier)
7. Loading & Unloading object
max 1 ton menggunakan TMC
7.1. Pengikatan barang tidak kuat.
Overload. Object mengalami
swing / mengayun
7.2. Kondisi tanah tidak rata, tanah
labil, area tidak steril
Terpeleset / terjatuh
7.1.1 Property Damage. Object
menimpa pekerja atau object
lain.
7.2.1 Kegagalan pengangkatan. Alat/
kendaraan angkat terjatuh atau
amblas
angkat (Shackle, webbing
sling,dll) serta layak
digunakan
6.1.1.3 Pastikan lifting gear pada
kondisi baik
6.1.1.4 Pastikan titik COG (center of
gravity) pada object yang
akan di angkat teridentifikasi
dan stabil saat
pengangkatan.
6.1.1.5 Pastikan dimensi object dan
SWL yang di angkat sesuai
dengan TMC
6.1.1.6 Memasang tagline
7.1.1.1 Pastikan P2H alat angkat telah
di lakukan dan tidak terdapat
kegagalan fungsi alat angkat
7.1.1.2 Gunakan APD mandatory &
sarung tangan khusus rigger.
7.1.1.3 Batasi area kerja dengan
barricade dan safety sign (Line
of fire)
7.1.1.4 Rigger harus memandu
jalannya operasi
pengangkatan serta
menggunakan rompi khusus
7.1.1.5 Hanya pekerja yang terlibat
saja yang berada di lokasi
kerja
7.1.1.6 Pasang tag line yang memadai
pada object yang akan di
angkat
7.2.1.1. Pasang base plate tambahan
sebagai support out rigger
TMC (± 300mm dari dimensi
 out rigger).
7.2.1.2. Tempatkan TMC pada
permukaan tanah yang datar,
padat dan stabil
7.2.1.3. Pastikan radius kerja TMC
tidak melebihi SWL
7.2.1.4. Mulai pengangkatan pada
level rendah
7.2.1.5. membuat lifting plan dan
mensosialisasikannya ke
pekerja
7.2.1.6. Terdapat petugas flagger dan
juga radio handy talky untuk
komunikasi

8. Transportasi Material 8.1 Muatan/ Object yang dibawa. 8.1.1. Property Damage, Kecelakaan 8.1.1.1. Pastikan smua object yang
menggunakan TMC di area Kendaraan lain lalulintas dibawa terikat dengan baik
Kilang ketat.
8.1.1.2. Pastikan object yang di bawa
tidak melebihi dimensi
kendaraanTempatkan flagman
untuk mengatur lalulintas,
pada saat lalulintas padat.
8.1.1.3. Patuhi batas kecepatan
maximum dalam area kilang

9. Manual Handling 9.1. Ergonomi atau Gerakan/Motion 9.1.1. Terjadi penyakit akibat kerja 9.1.1.1 Memperhatikan akses dan
seperti sakit pada pinggang, langkah, lakukan manual
tubuh yang salah tangan atau kelelahan handling sesuai SOP

9.2. Manual handling satu orang 9.2.1. Risiko terjepit, terjatuh dan 9.2.1.1 Manual handling maximal
melebihi beban maksimum 20kg kelelahan beban 20 kg untuk satu
orang

9.2.1.2 Minta bantuan rekan kerja

yang lain untuk beban
melebihi 20 kg
10. Melakukan House Keeping 10.1 Sampah domestik
10.2. Alat kerja dan lifting gear tidak
rapi atau berserakan
10.3. Bahaya Biologis seperti ular,
lebah, lipan, larva cacing
16 . Tutup izin kerja 16.1 Kesalapahaman
10.1.1 Pencemaran Lingkungan
10.2.1. Terpeleset, terjepit, terjatuh,
tersetrum, tersandung alat
kerja atau material,
kehilangan peralatan kerja
10.3.1. Tesengat hewan berbisa
16.1.1 Pekerja kurang memahami
tugas dan resiko pekerjaan.
10.1.1.1 Housekeeping dilakukan
sebelum dan setelah bekerja,
Pekerja menjaga area kerja
tetap bersih dan rapi. 
10.1.1.2 Bersihkan setiap ceceran
material
10.1.1.3 Tersedia tempat sampah
10.2.1.1 Rapikan kembali peralatan
setelah selesai digunakan,
menyimpan tools pada
tempatnya dan pastikan
peralatan yang berhubungan
dengan electrical sudah
dalam keadaan mati
10.3.1.1 Identifikasi jenis hewan
berbisa di sekitar area kerja
10.3.1.2 Paramedic & first aider harus
mampu memberikan P3K
untuk gigitan ular berbisa
10.3.1.3.Mengindentifikasi fasilitas
kesehatan mempunyai
penanggulangn gigitan ular
berbisa
16.1.1.1 Laporkan dan deskripsikan
hasil pekerjaan yang telah
dilakukan.
 Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Izin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Izin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
5. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan nama Pengawas dari direksi pekerjaan.
6. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
7. Penandatangan di pemeriksaan JSA :
a. Pengawas Area
b. Safety Inspector
c. Pemeriksa setingkat GM/Manager/SH jika nilai Risiko High to Critical
8. Direksi Pekerjaan, diisi dengan nama bagian pelaksana pekerjaan, misal MA1 atau Workshop atau yang lain.
9. Lokasi pekerjaan, diisi dengan tempat pekerjaan dilaksanakan. Untuk pekerjaan di area prsoes diisi nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung
atau nama peralatan.
10. Penilaian Risiko, dicantumkan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada RAM RU V.
11. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
12. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
13. Bahaya / Penyebab Kejadian, diisi dengan detail penjelasan mengenai bahaya atau penyebab timbulnya kejadian dari aktifitas/material/equipment
dan proses/kegiatan.
14. Potensi Konsekuensi, diisi dengan dampak yang dihasilkan dari bahaya atau insiden.
15. Pengendalian atau Mitigasi, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : kontrol eliminasi, subtitusi, engineering, administrasi , dan APD.
Pengendalian disarankan menggunakan metode eliminasi, subtitusi, engineering dari pada administrasi & APD.