FORMULIR JSA

JUDUL PEKERJAAN : JSA NO : TANGGAL :

Pouring Concrete of Pipe
Support Pig Receiver
HSSE RUV Foundation Halaman :
PELAKSANA PENGAWAS PEKERJAAN : PESERTA JSA NAME SIGN
PEKERJAAN : Construction SC
Widodo Construction JO
JO CPPHK HSE JO
Subcont : PT. Citra Panji HSSE KPB
Manunggal
LOKASI PEKERJAAN DIREKSI PEKERJAAN : DIPERIKSA OLEH NAME SIGN
DILAKSANAKAN : Pengawas Direksi
JOB Kilang Pertamina Balikpapan Pengawas Area
SAFETY EWTP AREA 24 RU V Safety Inspector
ANALYSIS BALIKPAPAN

PENILAIAN RISIKO (lingkari yang sesuai) :

Keparahan/Severity (S) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
Kemungkinan/Probability (P) : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
NILAI RISIKO* : S X P =
*Tingkat risiko High (15-25) wajib ditandatangani
GM/Manager

PERALATAN & BAHAN YANG DIPAKAI :

Electrical Concrete Vibrator, Dump Truck/Pick Up, Hi-ap Truck, Water Pump, Bar bending & Cutting House, Mixer Truck, Tools Slump
test, Cement Spoon, Grinding Machine.
 FORMULIR JSA
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA / PENYEBAB KEJADIAN
1. Membuat izin kerja 1.1. Dokumen Pekerjaan yang tidak
lengkap dan Miss Komunikasi
2. Persiapan Manpower 2.1. Pekerja tidak memiliki ID Badge
dan kelengkapan APD masuk
Area RU V Balikpapan
2.2. Bahaya Covid-19
2.3. Alat Komunikasi (HP), Korek Api
(Mancis)
POTENSI KONSEKUENSI
1.1.1 Izin Kerja tertolak
2.1.1. Pekerja tidak mendapat izin
memasuki dan bekerja di area
RU V Balikpapan
2.2.1 Pekerja terinfeksi Covid-19
2.3.1 Kebakaran,
PENGENDALIAN / MITIGASI
1.1.1.1 Persiapkan semua dokumen
persyaratan sesuai dengan p
eraturan yang berlaku di RU
V BPN seperti JSA dan
Prosedur Kerja yang telah
diperiksa dan disetujui
1.1.1.2 Komunikasikan segala sesua
tu mengenai pekerjaan deng
an pengawas dan pihak-piha
k terkait (Join survey,
Drawing exixting yg appoval)
1.1.1.3 Pelajari dan implementasika
n semua peraturan yang berl
aku di area kerja RU V
Balikpapan
1.1.1.4 Laporkan dan deskripsikan p
ekerjaan serta koordinasi
dengan area authority
2.1.1.1 Pastikan semua pekerja
sudah diinduksi keselamatan,
memiliki ID Badge Brown
field yang masih berlaku dan
menggunakan APD lengkap
2.2.1.1. Memastikan semua pekerja
mematuhi protokol kesehatan
terkait Covid-19 yang berlaku
2.3.1.1. Memastikan pekerja hanya
membawa peralatan dan
material yang diperbolehkan
dan tidak membawa HP dan
Korek Api
3. Persiapan alat kerja dan
kendaraan
4. Mobilisasi dan Demolisasi
personil, alat dan material
3.1. Menggunakan Alat kerja dan
Kendaraan tidak layak operasi di
area Brownfield RU V BPN
3.2. Alat kerja yang menggunakan
listrik seperti Water Pump dan
Electrical Concrete Vibrator tidak
aman
3.3. Kabel melintasi jalan
4.1. Menggunakan kendaraan yang ti
dak aman dan lalu lalang
kendaraan lain atau orang
3.1.1. Kerusakan/kegagalan alat,
kendaraan serta kecelakaan
lalu lintas
3.2.1. Tersengat listrik, Terbakar
3.3.1. Tersandung dan Kabel
terkelupas
4.1.1. Terjadinya Kecelakaan lalu
lintas
3.1.1.1. Pastikan semua alat sudah di
lakukan inspeksi dan memiliki
stiker layak operasi area
brown field RU V Balikpapan
yang masih berlaku
3.1.1.2. Pastikan alat dan kendaraan
telah dilakukan inspeski rutin
harian (P2H)
3.1.1.3. Memastikan Pengemudi/ ope
rator memiliki dokumen izin o
perasi/ mengemudi di area Br
ownfield RU V BPN
3.2.1.1. Pemeriksaan/validasi alat,
kabel dan socket/steker
3.2.1.2. Menggunakan alat listrik
sumber arus 3 Phase
3.2.1.3. Jauhkan semua material
mudah terbakar pada radius
15 m
3.2.1.4. Stanby fire watcher dengan
APAR 6kg ABC
3.3.1.1. Melakukan proteksi terhadap
kabel yang melintas jalan
3.3.1.2. Jangan menempatkan beban
di atas kabel
4.1.1.1. Memastikan kendaraan dan
pengemudi telah memiliki Izin
masuk area RU V Balikpapan
4.1.1.2. Kecepatan kendaran sesuai
batas maksimal dibolehkan
4.1.1.3. Mematuhi rambu lalu lintas
4.1.1.4. Tersedia flagman jika
dibutuhkan
 4.2. Spesifikasi dan jumlah Material
tidak sesuai
4.3. Kondisi area kerja yang tidak
aman
4.4. Manuver Alat atau kendaraan
5. Persiapan area kerja 5.1. Tanah Labil
5.2. Aktivitas fisik di area terbuka
6. Dewatering 6.1 Penggunaan Alat Listrik Water
4.2.1. Pekerjaan tertunda atau molor
4.3.1. Kendaraan terguling pada saat
bongkar dan muat material
4.4.1 Pekerja tertimpa, tertabrak dan
terjepit
5.1.1. Pekerja Tertimbun, Teperosok
Terjatuh, Tersandung dan
terpeleset
5.2.1. Pekerja dehidrasi/ kekurangan
cairan tubuh, pusing, pingsan
dan terjatuh
6.1.1. Tersengat listrik, Terbakar
4.2.1.1. Melakukan checklist dan
inspeksi material pada saat
loading dan unloading
4.2.1.3. Memiliki surat jalan material
4.3.1.1 Lakukan toolbox meeting dan
komunikasikan JSA kepada
semua personil terlibat
4.3.1.2. Pastikan komunikasi flagman
dan pengemudi berjalan den
gan baik.
4.3.1.3. Pastikan sign board telah ter
pasang di area.
4.3.1.4. Pastikan posisi kendaraan
tidak pada area tanah labil
4.4.1.1. Tidak berada pada area pinc
h point dan Blind Spot
5.1.1.1. Tidak ada genangan air pada
permukan tanah
5.1.1.2. Pastikan tidak ada orang
yang berlalu lalang di area
kerja
5.1.1.3. Memasang hard barier di
area kerja
5.1.1.4. Parkir
5.2.1.1 Tersedia Shelter di area kerja
dan dilengkapi dengan HSE
board
5.2.1.2. Tersedia air minum yang
cukup di area kerja
5.2.1.3. Terdapat petugas medic dan
peralatan P3K di area kerja
6.1.1.1. Melakukan pemeriksaan
 Pump
7. Perkitan Tulangan Baja 7.1. Kesalahan dimensi dan Kegagal
an material tulangan baja
7.2. Material besi runcing/Tajam
8. Perakitan Bekisting dan 8.1. Kesalahan dimensi dan
Anchor Bolt Kegagalan bekisting
7.1.1. Pekerjaan molor dan tertunda
serta boros material.
7.2.1. Terjepit atau tertusuk benda
tajam sehingga cidera luka pa
da anggota badan
8.1.1. Pekerjaan molor dan tertunda
serta boros material.
harian alat kerja
6.1.1.2. Memastikan semua alat yang
digunakan telah melalui
safety inspeksi area brown
field RU V BPN.
6.1.1.3. AGT melakukan pemeriksaan
kadar gas di sekitar secara
berkala
6.1.1.4. Memastikan tidak ada
pekerja berada dalam
genangan air saat dewatering
6.1.1.5. Memastikan tidak ada kabel
dan sambungan terendam air
6.1.1.6. Tidak melakukan dewatering
saat kondisi hujan
7.1.1.1. Ukuran dimensi standar,
posisi dan elevasi harus
diikuti sesuai drawing revisi
terakhir
7.1.1.2. Tulangan harus dibersihkan
dari lumpur, kotoran dan
minyak
7.1.1.3. Inspeksi alat bantu kerja,
dimensi, kebersihan,
kekuatan pada pemasangan
tulangan baja harus
dilakukan
7.2.1.1. Menggunakan APD sarung
tangan, helm, sepatu safety
dan masker
7.2.1.2. Melakukan proteksi terhadap
material tajam/runcing
8.1.1.1. Ukuran dimensi standar
harus diikuti sesuai drawing
revisi terakhir
8.1.1.2. Bekisting harus cukup rapat

9. Inspeksi Sebelum Pengecoran
Beton
10. Pengecoran Lantai kerja,
Footing dan Pedestal
8.2. Material runcing/Tajam
8.3. Ergonomi atau gerak tubuh yang
salah
9.1. Ceceran Sample Material
Concrete
9.2. Bahaya tanah licin dan labil pada
galian
10.1 Manuver dan pergerakan Truck
Mixer tidak aman
8.2.1. Terjepit atau tertusuk benda
tajam sehingga cidera luka pad
a anggota badan
8.3.1. Terjadi penyakit akibat kerja
seperti sakit pada pinggang,
tangan atau kelelahan
9.1.1. Pencemaran lingkungan dan
bahaya tersandung ceceran
material beton
9.2.1. Tersandung, Terjatuh,
terpeleset, terperosok
Tertimpa/tertusuk
10.1.1.Truck terguling atau menabrak 10.1.1.1 Memastikan posisi truck
10.1.1.2 Terdapat flagman setiap ada
untuk mencegah hilangnya
mortar dari beton
8.1.1.3. Inspeksi alat bantu kerja,
dimensi, kebersihan,
kekuatan, pemasangan
bekisting untuk memenuhi
persyaratan yang ditentukan
8.2.1.1. Menggunakan APD sarung
tangan, helm, sepatu safety,
kacamata dan masker
8.2.1.2. Jaga jarak aman dengan
material yang telah terpasang
seperti tulangan besi
8.3.1.1. Gunakan alat sesuai SOP
8.3.1.2. Akses turun dan naik dari
galian menggunakan tangga
sesuai aturan keselamatan
9.1.1.1. Pastikan peralatan dan alat
pendukungnya dalam
keadaan baik
9.1.1.2. Pastikan tidak ada ceceran
material concrete
9.2.1.1. Posisikan anggota badan
dengan benar
9.2.1.2. Memasang baricade pada
jarak aman galian
9.2.1.3. Akses turun naik galian
menggunanakan tangga dan
memperhatikan aturan
keselamatan
mixer aman dan tidak pada
tanah yang labil

10.1.2. Cidera terkena putaran mesin
concrete mixer
10.2 Kelelahan 10.2.1. Terjatuh, terdehidrasi dan
pingsan
10.3 Existing Kabel dan pipa 10.3.1. Menyentuh/mengenai fasilitas
yang sudah ada
10.4 Penggunaan Electrical Concrete 10.4.1. Tersengat listrik, Terbakar
Vibrator
10.5 Bleeding 10.5.1. Menyebabkan beton retak-
retak
11. Perawatan Beton 11.1. Material runcing/ tajam, 11.1.1. Terjatuh atau terpeleset,
Tiang pondasi/ pedestal dan Tersandung dan cidera bagian 11.1.1.2 Pastikan semua pekerja yang
Anchor Bolt kepala atau badan
pergerakan truck mixer saat
proses pengecoran
10.1.2.1 Melarang pekerja
menggunakan pakaian
longgar
10.1.2.2 Posisikan badan aman dari pi
nch point dan Blind Spot
10.2.1.1 Penuangan beton dari truk
mixer menuju pondasi
menggunakan talang agar
kerja lebih efektif dan efisien
10.2.1.2 Atur ritme kerja dengan baik
dan minum air yang cukup
10.3.1.1. Memasang proteksi pipa
terhadap kabel yang melintas
di area pondasi
10.4.1.1 Melakukan pemeriksaan
harian alat kerja
10.4.1.2 Memastikan semua alat telah
melalui safety inspeksi area
brown field RU V BPN.
10.4.1.3 AGT melakukan
pemeriksaan kadar gas
secara berkala
10.5.1.1 Setelah pengecoran beton,
permukaan pondasi harus
dihaluskan dengan alat
manual beberapa kali
10.5.1.2 Pekerja tidak bergantung
atau berdiri di atas beton
yang sudah jadi
11.1.1.1 Menggunakan APD lengkap
terlibat berada dalam posisi
aman dan memperhatikan

12. Pembongkaran Bekisting
13. Manual Handling
12.3.Debu beton kering dan Material
runcing/Tajam
12.2. Ergonomi atau Gerakan tubuh
yang salah
12.3. Melakukan pekerjaan tidak
sesuai SOP dan tidak hati-hati
13.1 Ergonomi atau Gerakan/Motion
tubuh yang salah
13.2 Manual handling satu orang
12.1.1. Iritasi pada mata dan alat
pernafasan, Terjepit, tertimpa
material atau tertusuk benda
tajam sehingga cidera luka pa
da anggota badan.
12.2.1. Terjadi penyakit akibat kerja
seperti sakit pada pinggang,
tangan atau kelelahan
12.3.1 Kerusakan beton yang telah
dipasang
13.1.1. Terjadi penyakit akibat kerja
seperti sakit pada pinggang,
tangan atau kelelahan
13.2.1. Risiko terjepit, terjatuh dan
kelelahan
langkah aman
11.1.1.3 Hindari area basah atau
tergenang air
11.1.1.4 Memasang baricate dan
safety sign
12.1.1.1 Menggunakan APD sarung
tangan, helm, sepatu safety,
kacamata dan masker
12.1.1.2 Jaga jarak aman dengan
material yang telah terpasang
seperti tulangan besi
12.2.1.1 Akses turun dan naik dari
galian menggunakan tangga
sesuai aturan keselamatan
12.3.1.1Lakukan sesuai prosedur.
Bekisting harus dilepas
dengan hati-hati agar
permukaan beton tidak rusak
akibat pemindahan tersebut
13.1.1.1 Memperhatikan akses dan
langkah, lakukan manual
handling sesuai SOP
13.2.1.1 Manual handling maximal
beban 20 kg untuk satu

14. Grouting
15. Melakukan House Keeping
melebihi beban maksimum 20kg
14.1 Penggunaan Mesin gerinda
14.2. Material runcing/ tajam, Tiang
pondasi dan Anchor Bolt
15.1 Sampah domestik dan material
beton
14.1.1 Tersengat listrik, Terbakar
14.2.1. Terjatuh atau terpeleset,
Tersandung dan cidera bagian
kepala atau badan
15.1.1 Pencemaran Lingkungan
orang
13.2.1.2 Minta bantuan rekan kerja
yang lain untuk beban
melebihi 20 kg
14.1.1.1 Melakukan pemeriksaan
harian alat kerja
14.1.1.2 Memastikan semua alat yang
digunakan telah melalui
safety inspeksi area brown
field RU V BPN.
14.1.1.3 AGT melakukan
pemeriksaan kadar gas di
sekitar secara berkala
14.1.1.4 Memastikan tidak ada kabel
dan sambungan terendam
air
14.2.1.1 Menggunakan APD lengkap
14.2.1.2 Pastikan semua pekerja yang
terlibat berada dalam posisi
aman dan memperhatikan
langkah aman
14.2.1.3 Hindari area basah atau
tergenang air
14.2.1.4. Memasang hard barrier dan
safety sign
15.1.1.1 Housekeeping dilakukan
sebelum dan setelah
bekerja, Pekerja menjaga
area kerja tetap bersih dan
rapi. 
15.1.1.2 Bersihkan setiap ceceran

15.2. Alat kerja dan material tidak rapi 15.2.1. Terpeleset, terjepit, terjatuh,
tersetrum, tersandung alat kerja atau
material, kehilangan peralatan kerja
15.3.Bahaya Biologis seperti ular, 15.3.1. Tesengat hewan berbisa
lebah, lipan
16 . Tutup izin kerja 16.1 Kesalapahaman 16.1.1 Pekerja kurang memahami
tugas dan resiko pekerjaan.
beton di area kerja
15.1.1.3 Tersedia tempat sampah
15.2.1.1 Rapikan kembali peralatan
setelah selesai digunakan,
menyimpan tools pada
tempatnya dan pastikan
peralatan yang berhubungan
dengan electrical sudah
dalam keadaan mati
15.3.1.1 Identifikasi jenis hewan
berbisa di sekitar area kerja
15.3.1.2 Paramedic & first aider harus
mampu memberikan P3K
untuk gigitan ular berbisa
15.3.1.3.Mengindentifikasi fasilitas
kesehatan mempunyai
penanggulangn gigitan ular
berbisa
16.1.1.1 Laporkan dan deskripsikan
hasil pekerjaan yang telah
dilakukan.
 Cara Pengisian :
1. Judul Pekerjaan, diisi dengan pekerjaan yang akan dianalisa, lihat judul di Izin Kerja.
2. No. JSA, diisi dengan nomor Izin Kerja.
3. Tanggal, diisi dengan tanggal saat dilaksanakan JSA.
4. Pelaksana Pekerjaan/yang akan melakukan pekerjaan, diisi dengan bagian yang menjadi direksi pekerjaan atau kontraktor.
5. Pengawas Pekerjaan, diisi dengan nama Pengawas dari direksi pekerjaan.
6. JSA dilakukan oleh/peserta JSA, diisi dengan nama petugas yang melakukan JSA.
7. Penandatangan di pemeriksaan JSA :
a. Pengawas Area
b. Safety Inspector
c. Pemeriksa setingkat GM/Manager/SH jika nilai Risiko High to Critical
8. Direksi Pekerjaan, diisi dengan nama bagian pelaksana pekerjaan, misal MA1 atau Workshop atau yang lain.
9. Lokasi pekerjaan, diisi dengan tempat pekerjaan dilaksanakan. Untuk pekerjaan di area prsoes diisi nama plant tempat pekerjaan akan berlangsung
atau nama peralatan.
10. Penilaian Risiko, dicantumkan hasil penilaian risiko pekerjaan mengacu kepada RAM RU V.
11. Peralatan & Bahan yang dipakai, dicantumkan peralatan dan bahan yang digunakan untuk bekerja, terutama yang kritikal terhadap aspek K3.
12. Tahapan pekerjaan, diisi dengan urutan langkah pekerjaan, hati-hati tidak boleh terbalik-balik.
13. Bahaya / Penyebab Kejadian, diisi dengan detail penjelasan mengenai bahaya atau penyebab timbulnya kejadian dari aktifitas/material/equipment
dan proses/kegiatan.
14. Potensi Konsekuensi, diisi dengan dampak yang dihasilkan dari bahaya atau insiden.
15. Pengendalian atau Mitigasi, diisi dengan precaution yang harus diambil, seperti : kontrol eliminasi, subtitusi, engineering, administrasi , dan APD.
Pengendalian disarankan menggunakan metode eliminasi, subtitusi, engineering dari pada administrasi & APD.