JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

JSA No. : RDMP / JSA /......................... / .....................

JSA Title :

ATTENDANCE LIST – JSA PREPARATION

NO NAME POSITION COMPANY SIGNATURE
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

Project : Prepared
RDMP By
Balikpapan JO Reviewed By Approved By
Company : Recon SPV
Sarana Utama Chief/HSE Manager CM
Scope of Work/Pkg :
JSA No. : RDMP /
JSA / ............. / ...............
Position : Civil Supervisior
Job Activity : Lowering Precase
Area : 55
Date :

Name
Signature

Date

Status
Status
No Permit Registry No
Open 🗸 Close 🗸

Permit Registry No
Open 🗸 Close 🗸

No

Sequence of Basic Consequence / Risk PIC

Hazard Risk Recommendation action Result Risk*)
NO Job Steps severity Assessment* Penanggung
Bahaya Resiko Tindakan Pengendalian
Tahapan pekerjaan Akibat PR SV RR PR SV RR Jawab
1. Tool box meeting - Permit tidak di - Pekerjaan di - Pekerjaan atau 2 2 L - Pengurusan permit dua 2 1 L
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

siapkan hentikan, progress hari sebelum di ajukan

- Unproperty oleh supervisior dan
HSE memastikan
adanya permit sebelum
bekerja

- Melakukan checklist
- Peralatan kerja - Ketidaksesuaian - Pekerjaan 2 2 L 2 1 L
atau mempersiapkan
rencana, kerja terhambat alat yang akan di
gunakan sebelum
melakukan pekerjaan

- Apabila cuaca panas

- Temperature - Heat stress dapat - Dehydration 2 2 L 2 1 L
lakukan toolbox
extreme terjadi akibat - Illness meeting max 15menit
temperature yang - iritasi untuk mengurangi heat
berlebih stress

2. Pelaksaan pekerjaan - Ergonomic - Tidak sesuai - Cidera serius 2 2 L - Posisikan badan 2 1 L

posisi badan saat dengan seergonomic
bekerja dapat mungkin pada saat
menyebabkan membawa gerinda
cidera mengurangi potensi
cidera

- Manual handling
2 2 L - Pada saat melakukan
manual handling harap
melakukan dengan min
2 orang

- Proses kerja House keeping yang - Personal injury 3 2 M - Gunakan APD sesuai 2 1 L
buruk spesifik pekerjaan
- Untuk material
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

Pekerja tidak pendukung seperti palu

memahami JSA/MS wajib disediakan
tempat khusus agar
Pinch point tidak berceceran
dilapangan
Terpukul benda - Menyediakan akses
tumpul yang proper dengan
sisi kanan dan kiri ada
Akses kerja yang handrill serta aman
tidak proper untuk di gunakan
- Dilarang keras
membuat dan
menggunakan akses
yang tidak proper pada
saat bekerja
3. Pekerjaan malam Polusi cahaya Tidak cukup Gangguan 2 2 L - Sediakan lampu 2 1 L
hari penerangan penglihatan, penyakit minimal 200 lumens
akibat kerja pada pekerjaan malam
Penggunaan cahaya hari
yang obstructive
- Menggunakan
kacamata clear pada
saat bekerja malam
hari

- Tambahan vitamin
untuka menjaga
kesehatan

4. House keeping Poor housekeeping Sli[ trip and fall Cidera yang serius 3 2 M - Menyediakan tempat 2 1 L
material tidak tertata area kerja kotor tidak sampah sesuai dengan
rapi / area kerja rapi karakteristiknya
buruk
- Merapikan area kerja
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

mulai dari tool hinggs

msterial dan
memberikan barricade
apabila material masih
di gunakan

- Segera keluarkan
limbah construction ke
TPA

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Probability (PR) Severity / consequence Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
x =
Kemungkinan Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic =5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Elemination
Probable =4 Major =4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitution
Occasional = 3 Moderate / Serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= Engineering Control
Unlikely =2 Minor =2 1-5 Low L=5 4= Administration
Improbable = 1 Negligible =1 5= PPE

Note : * : Without Control / Tanpa control

 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

*) : With Control / Dengan control

JSA No. : RDMP / JSA /......................... / .....................

JSA Title :

ATTENDANCE LIST – PRE-JOB SAFETY MEETING (JSA SOCIALIZATION)

Signature
No Name Position Company
Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date:
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. 26071-JO-HSE-014

ENGINEERING PROCUREMENT CONSTRUCTION FOR REFINERY Effective Date 13 January 2021
DEVELOPMENT MASTER PLAN (EPC FOR RDMP) RU-V BALIKPAPAN PROJECT
Revision No. 001

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12