JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT

JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN FORM

KONSTRUKSI PENGGANTIAN PIPA MINYAK Doc. No Rev. No.
WILAYAH KERJA ROKAN PMRK-EPC-00-HSE-JSA-0 A
Date: Page 1 of 5

FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA & ANALISIS RISIKO

Company : KPP Prepared by Review by Approved by
Project : Jasa Perancangan, SPV Coord/MGR HSE CM Contractor PERTAGAS
Pengadaan, dan Konstruksi
Penggantian Pipa Minyak
Wilayah Kerja Rokan
Person in charge name : NAME
Position/ Title job : SIGNATURE
Job activity : Digging and Pulling Cable
Date : DATE

Sequence of Basic Consequence / Risk Recommendation action

Hazard Risk Result Risk*)
NO JobSteps severity Assessment* Tindakan Pengendalian
Bahaya Resiko
Tahapan pekerjaan Akibat PR SV RR PR’ SV’ RR’
1 - Identifikasi lokasi kerja - Tidak melakukan - Komplain warga - Pekerjaan 2 2 L - Melakukan sosialisasi kepada warga 1 1 L
sosialisasi - Kecelakaan terhambat - TMP, Posisikan flagman dengan tepat 1 1 L
- Kemacetan Lalin - Tergores, Digigit - Cedera, kematian 3 4 M - Coverall, PPE sesuai kebutuhan kerja 1 2 L
- Tanaman berduri, - Terpapar gas - Cedera, Kematian 3 3 M - Check area kerja dengan PGD terkalibrasi 1 2 L
binatang berbisa beracun - Pingsan, kematian 4 4 H
- H2S/Kemungkinan
pipa bocor
2 - Inspect tools & - Equipment & tools - Equipment tidak - Pekerjaan - Lakukan PTI disetiap tools & equipment
equipment tidak layak berfungsi dengan tertunda - Pastikan sertifikat kalibrasi valid
guna/pakai baik - Hasil pembacaan - Pastikan SILO & SIO tidak expired
- Alat tidak error 4 4 H - Isi form checklist inspect di setiap 1 2 L
terkalibrasi dengan - Injury kegiatan inspect
baik - Complete sign BA inspect sebagai
evidence
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN FORM
KONSTRUKSI PENGGANTIAN PIPA MINYAK Doc. No Rev. No.
WILAYAH KERJA ROKAN PMRK-EPC-00-HSE-JSA-0 A
Date: Page 2 of 5

3 - Penggalian cable - Motion -Terkilir - Cedera - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja
underground dengan Salah Gerakan saat -Terkena benda - Injury - Cek area gali dengan cable locator
manual digging aktifitas gali tajam/cangkul - Barricading lokasi yang telah digali
- Gravity 3 3 M - Fokus dan berhati-hati dalam 1 2 L
- Tergelincir,
Permukaan tanah berakrtifitas
tersandung,
tidak rata - Atur jarak antar pekerja manual digging
terjatuh
4 - Pulling Cable - Motion - Terkilir - Cedera - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja
Salah Gerakan saat - Keseleo pinggang - Injury - Fokus dan berhati-hati dalam
aktifitas pulling - Tergelincir, berakrtifitas
2 2 L 1 2 L
- Gravity tersandung, - Atur jarak antar pekerja pulling cable
- Permukaan tanah terjatuh
tidak rata
5 - Tagging yellow line dalam - Motion - Terkilir - Cedera - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja
galian Salah Gerakan saat - Keseleo pinggang - Injury - Fokus dan berhati-hati dalam
aktifitas tagging - Tergelincir, berakrtifitas
2 2 L 1 2 L
- Gravity tersandung, - Atur jarak antar pekerja tagging galian
- Permukaan tanah terjatuh
tidak rata
6 - Backfill Galian - Motion - Terkilir - Cedera - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja
Salah Gerakan saat - Keseleo pinggang - Injury - Fokus dan berhati-hati dalam
aktifitas pulling - Tergelincir, berakrtifitas
- Gravity tersandung, 2 2 L - Atur jarak antar pekerja backfill 1 2 L
Permukaan tanah terjatuh
tidak rata,
tersandung
7 - Bekerja pada malam hari - Gravity - Terkilir - Cedera 3 3 M - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja 1 2 L
Permukaan tanah - Tergelincir, - Injury - Fokus dan berhati-hati dalam
tidak rata tersandung, berakrtifitas
- Pencahayaan terjatuh - Atur jarak antar pekerja
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN FORM
KONSTRUKSI PENGGANTIAN PIPA MINYAK Doc. No Rev. No.
WILAYAH KERJA ROKAN PMRK-EPC-00-HSE-JSA-0 A
Date: Page 3 of 5

kurang - Beri penerangan yang cukup

8 - Virus Covid 19 - Penularan Covid19 - Demam tinggi - Pekrjaan tertunda - Lakukan DCU
- Sakit pernafasan - Cedera - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja
- Hilang kemampuan - Injury - Fokus dan berhati-hati dalam
pengecap & - Fatality 3 3 M berakrtifitas 1 2 L
membau - Atur jarak antar pekerja
- Istirahat yang cukup

9 - Housekeeping - Motion - Tekilir - Injury - Gunakan PPE sesuai kebutuhan kerja

Salah Gerakan saat - Tergelincir - Fatality - Fokus dan berhati-hati dalam
aktifitas - Terluka berakrtifitas
housekeeping 2 1 L 1 2 L
Terkena benda
tajam
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN FORM
KONSTRUKSI PENGGANTIAN PIPA MINYAK Doc. No Rev. No.
WILAYAH KERJA ROKAN PMRK-EPC-00-HSE-JSA-0 A
Date: Page 4 of 5

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= KPP technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN FORM
KONSTRUKSI PENGGANTIAN PIPA MINYAK Doc. No Rev. No.
WILAYAH KERJA ROKAN PMRK-EPC-00-HSE-JSA-0 A
Date: Page 5 of 5

Lampiran 2. Form Identifikasi Aspek Dampak Lingkungan

Area Activity Environmental Emission to Release to Release to Raw Material Use of energy Energy Waste & by Legal
aspect air water land & Natural emitted product
resource use (heat,
vibration,
noise)
N A E N A E N A E N A E N A E N A E N A E
Describe Describe step Part of activity or State
Area for activity product that have regulation
significant effect to
environment
Note:
N: Kondisi Normal / Normal Condition
A: Kondisi Tidak Normal / Abnormal Condition
E: Kondisi Darurat / Emergency Condition
• Pengeluaran ke udara misalnya polusi udara oleh debu, asap, dan kebocoran atau pengeluaran gas beracun atau yang mempengaruhi kualitas udara
• Pengeluaran ke air misalnya pencemaran air oleh lumpur, material organik atau anorganik yang menurunkan kualitas air
• Penggunaan material dan sumber daya alam misalnya menggunakan produk yang berasal dari sumber daya alam ( kayu, minyak bumi, air, dll)
• Penggunaan energy misalnya: listrik, panas, dll
• Energy yang dibuang: energy cahaya, radiasi, bunyi, kalor/panas, kinetic, listrik, electromagnetic dll
• Limbah menjadi produk adalah pemanfaatan limbah untuk produk baru misalnya kompos, penggunaan kertas bekas