No.

Dokumen
IDENTIFIKASI BAHAYA/ ASPEK, PENILAIAN RISIKO/ DAMPAK, DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN, No.Revisi
KESELAMATAN, DAN KESEHATAN KERJA (LK3)
Tanggal
Disiapkan
Bagian :
Lokasi :
Tanggal Penilaian :

Supervisor Ba
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kontrol Risk Tind

Kalkulasi
Risk
Proses, Kontrol
Aktivitas, yang Ada Efektivit
No Sub Bagian Tingkat Tingkat
Produk, Bahaya/Aspek Risiko/Dampak jenis untuk as Tingkat Risiko Tambahan Kontrol yang
Peralatan Jumlah Risk Risiko
Aktual/Potensial Aktual/Potensial Risiko Memitigasi Kontrol Sisa Direkomendasikan
Karyawan Kons frek Murni Sisa
Risiko (%)
Terpapar Murni

Keterangan :
Jenis Risk
E : Environment/Lingkungan
S : Safety/keselamatan
H : Health/Kesehatan
okumen
evisi

gal
Disiapkan Diperiksa Disetujui

Staff K3 General Manager

Supervisor Bagian
11 12 13 14 15

Tindakan Pengendalian

Tanggal Selesai
Tanggal Mulai

Status %
Penanggung
Detail Jawab
Rek. Kontrol Sumber Daya
Reancana
Tambahan Dialokasikan
Tindakan
EFEKTIVITAS DESKRIPSI

Persyaratan yang lengkapdari control

yang
ISTIME
100% adadipenuhidanditaatidantidakadakera
WA
guanbahwapersyaratantersebutsecarap
enuhdiimplementasikandanberfungsi

Kontrol yang
SANGA
90% adadiimplementasikandanberfungsitet
T BAIK
apimasihperluditingkatkan
 Kontrol yang
DIIMPL adadiimplementasikandanberfungsi.
EMENT Tetapi, masihadacelah yang jelas yang
ASIKA harusdiperbaiki.
75%
N Semuadetilperyaratanpada control
DENGA yang adatidakdipenuhi,
N BAIK danbeberapapekerjaanmasihharusdilak
ukan agar memenuhidetilpersyaratan.

Persyaratan control yang

DIIMPL
adatelahdiimplementasikancukupbaik,
EMENT
65% tetapimasihmemerlukantindakanspesif
ASIKA
ikdanterfokusuntukmemenuhipersyara
N
tan

PersyaratanKontrol yang
adatelahdiimplementasikansampaitara
DIIMPL
ftertentu. Ada
EMENT
pengertiantentangpersyaratan-
ASIKA
50% persyaratan,
N
tetapidenganjelasmemerlukantindakan
SEPAR
-
UH
tindakanspesifikuntukdirencanakanda
ndiimplementasikan

Walaupunsuatutindakandilakukanuntu
DIIMPL kmemenuhipersyaratansuatu item,
EMENT adacelah-celah (Gaps) yang
ASIKA jelasdanadakemungkinankesalahpaha
40% N manterhadapbeberapatindakan-
KURAN tindakanspesifik yang
G DARI masihperludiambil agar
50% bisasecarasemestinyamengimplementa
sikan control yang ada
 TidakadatindakanRiil yang
telahdiambiluntukmengimplementasik
IMPLE anpersyaratan. Jelasbahwahal-
MENTA haltertentudaripersyaratantidakdipaha
25%
SI mi.
LEMAH Intervensispesifikharusdiambiluntukm
emastikanbahwakemajuandibuatuntuk
mengimplementasikanpersyaratan.

Ada
pengertianbahwatindakanharusdiambil
ADA
tetapihinggatanggalinitidakadasesuatu
15% PENGE
yang
RTIA
telahdilakukanuntukmengimplementas
ikanpersyaratan control yang ada

Tidakada yang
sudahdilakukansampaidengantanggali
niuntukmengimplementasikanpersyara
TIDAK
tan control yang ada.
DIIMPL
Tidakadapertimbanganimplementasida
0% EMENT
lamwaktudekat.
ASIKA
Pengertiantentangpersyaratanmungkin
N
ada,
tetapitidakadatindakanspesifikuntukm
emenuhinya
 IDENTIFIKASI BAHAYA/ASPEK, PENILAIAN RISIKO/DAMPAK, DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN, KESELAMATAN, DAN KESEHATAN
KERJA (LK3)
Disia
Bagian : CONTROL ROOM
Lokasi : Lantai 1
Tanggal Penilaian : 17 Desember 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Supervis
Risiko Awal
Proses, Aktivitas, Produk, Peralatan Identifikasi Bahaya
(Initial Risk)

Total Nilai (P X C)
Kemungkinan (P)
(R, NR, N, AN, E)

Keparahan (C)
Aspek (E/S/H)
Sub
No Pengendalian yang dilakukan

Kondisi
Bagian Risiko/Dampak Tingkat
Bahaya/Aspek Aktual/Potensial
Aktual/Potensial Risiko

1 Control Operator melakukan cleaning tank mixer Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
(WHO)
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam
fatality kerja di area bahaya (menghindari
berkegiatan di area penampungan
terbuka crude oil)
Phisik Tertimpa sisa material S Luka, Pendarahan pada R 3 3 9 Medium Training Basic Safety / Advanced
anggota tubuh, hilang HSE Training
hari kerja Penyediaan Masker / Half Mask
Mekanik Mesin yang bergerak S Tangan terjepit, hilang R 3 4 12 High respirator
Pemberian rambu, APD
anggota tubuh

2 Control Operator Melakukan pengecekan density Sand Slurry Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
(WHO)
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

Kinetik Naik turun tangga H - Terjatuh sehingga R 3 3 9 Medium membuat pijakan agar tidak licin,
menyebabkan membuat hand rail pada tangga,
kecacatan permanen membuat rambu pada area
pada anggota tubuh, tersebut
Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan,
- cedera ringan/luka R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam
fatality
ringan yang kerja di area bahaya (menghindari
membutuhkan berkegiatan di area penampungan
penanganan terbuka crude oil)
Phisik Percikan material sand S Iritasi Mata pertama, R 3 2 6 Low Pemberian
Training Safety
Basic Glasses
Safety / Advanced
slurry - cedera sedang
sampai berat yang HSE Training
mengakibatkan hari Penyediaan Masker / Half Mask
3 Control Melakukan penimbang semen, menggunak timbangan Elektrik Terpapar medan listrik S hilang, listrik - muatan
Medan R 2 4 8 Medium respirator
isolasi peralatan dengan medan
Room an kapur, sand an produksi - fatality
pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
slurry, air (WHO)
 Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

4 Control Operator melakukan mixing material yang sudah Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room ditimbang pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
(WHO)
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

5 Control Operator melakukan casting menggunak komputer Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room an pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
(WHO)
6 Control Hasil dituangkan kedalam kedalam chamber Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room casting mold dan pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
dimasukan (WHO)
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

7 Control melakukan pengemba green cake didalam chamber Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan
Room pengeceka ngan pada permukaan tubuh listrik tinggi, inspeksi rutin
n (WHO)
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi,
nyeri otot, keram pemilihan peralatan ergonomik

Kinetik Pipa yang berada di Tersandung, terjatuh R 3 2 6 Low Pemberian rambu "hati hati
jalanan tersandung"

Kinetik Pipa yang panas Kulit melepuh R 3 3 9 Medium Pembuatan rambu "hati hati mesin
panas"

Phisik Terhirup material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam
fatality kerja di area bahaya (menghindari
berkegiatan di area penampungan
terbuka crude oil)
Mekanik Ruangan bersuhu tinggi H Luka bakar, kecacatan R 3 4 12 High -Training
SIKA/JSA pekerjaan
Basic Safety /terkait
Advanced
permanen akibat -HSEimplementasi
Training 3T
anggota tubuh yang '- Beri pembatas area kerja
Penyediaan Masker / Half Mask aman,
terbakar, cedera ringan -respirator
Beri pelindung panas (asbestos)
yang membutuhkan pada knalpot engine
penanganan pertama, 'Helm, sarung tangan, Safety
cedera sedang sampai Shoes, Coverall
berat yang
mengakibatkan hari
hilang, fatality