No.

Dokumen
IDENTIFIKASI BAHAYA/ ASPEK, PENILAIAN RISIKO/ DAMPAK, DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN, No.Revisi
KESELAMATAN, DAN KESEHATAN KERJA (LK3)
Tanggal
Disiapkan
Bagian :
Lokasi :
Tanggal Penilaian :

Supervisor Ba
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kontrol Risk Tind

Kalkulasi
Risk
Proses, Kontrol
Aktivitas, yang Ada Efektivit
No Sub Bagian Tingkat Tingkat
Produk, Bahaya/Aspek Risiko/Dampak jenis untuk as Tingkat Risiko Tambahan Kontrol yang
Peralatan Jumlah Risk Risiko
Aktual/Potensial Aktual/Potensial Risiko Memitigasi Kontrol Sisa Direkomendasikan
Karyawan Kons frek Murni Sisa
Risiko (%)
Terpapar Murni

Keterangan :
Jenis Risk
E : Environment/Lingkungan
S : Safety/keselamatan
H : Health/Kesehatan
okumen
evisi

gal
Disiapkan Diperiksa Disetujui

Staff K3 General Manager

Supervisor Bagian
11 12 13 14 15

Tindakan Pengendalian

Tanggal Selesai
Tanggal Mulai

Status %
Penanggung
Detail Jawab
Rek. Kontrol Sumber Daya
Reancana
Tambahan Dialokasikan
Tindakan
EFEKTIVITAS DESKRIPSI

Persyaratan yang lengkapdari control

yang
ISTIME
100% adadipenuhidanditaatidantidakadakera
WA
guanbahwapersyaratantersebutsecarap
enuhdiimplementasikandanberfungsi

Kontrol yang
SANGA
90% adadiimplementasikandanberfungsitet
T BAIK
apimasihperluditingkatkan
 Kontrol yang
DIIMPL adadiimplementasikandanberfungsi.
EMENT Tetapi, masihadacelah yang jelas yang
ASIKA harusdiperbaiki.
75%
N Semuadetilperyaratanpada control
DENGA yang adatidakdipenuhi,
N BAIK danbeberapapekerjaanmasihharusdilak
ukan agar memenuhidetilpersyaratan.

Persyaratan control yang

DIIMPL
adatelahdiimplementasikancukupbaik,
EMENT
65% tetapimasihmemerlukantindakanspesif
ASIKA
ikdanterfokusuntukmemenuhipersyara
N
tan

PersyaratanKontrol yang
adatelahdiimplementasikansampaitara
DIIMPL
ftertentu. Ada
EMENT
pengertiantentangpersyaratan-
ASIKA
50% persyaratan,
N
tetapidenganjelasmemerlukantindakan
SEPAR
-
UH
tindakanspesifikuntukdirencanakanda
ndiimplementasikan

Walaupunsuatutindakandilakukanuntu
DIIMPL kmemenuhipersyaratansuatu item,
EMENT adacelah-celah (Gaps) yang
ASIKA jelasdanadakemungkinankesalahpaha
40% N manterhadapbeberapatindakan-
KURAN tindakanspesifik yang
G DARI masihperludiambil agar
50% bisasecarasemestinyamengimplementa
sikan control yang ada
 TidakadatindakanRiil yang
telahdiambiluntukmengimplementasik
IMPLE anpersyaratan. Jelasbahwahal-
MENTA haltertentudaripersyaratantidakdipaha
25%
SI mi.
LEMAH Intervensispesifikharusdiambiluntukm
emastikanbahwakemajuandibuatuntuk
mengimplementasikanpersyaratan.

Ada
pengertianbahwatindakanharusdiambil
ADA
tetapihinggatanggalinitidakadasesuatu
15% PENGE
yang
RTIA
telahdilakukanuntukmengimplementas
ikanpersyaratan control yang ada

Tidakada yang
sudahdilakukansampaidengantanggali
niuntukmengimplementasikanpersyara
TIDAK
tan control yang ada.
DIIMPL
Tidakadapertimbanganimplementasida
0% EMENT
lamwaktudekat.
ASIKA
Pengertiantentangpersyaratanmungkin
N
ada,
tetapitidakadatindakanspesifikuntukm
emenuhinya
 IDENTIFIKASI BAHAYA/ASPEK, PENILAIAN RISIKO/DAMPAK, DAN PENGENDALIAN LINGKUNGAN, KESELAMATAN, DAN KESEHATAN KERJA (LK3)

Bagian : BALMIL
Lokasi : Lantai 1
Tanggal P : 11 Desember 2020

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Supe
Risiko Awal
Proses, Aktivitas, Produk, Peralatan Identifikasi Bahaya
(Initial Risk)

Total Nilai (P X C)
Kemungkinan (P)
(R, NR, N, AN, E)

Keparahan (C)
Aspek (E/S/H)
Sub
N
Bagi Pengendalian yang dilakukan

Kondisi
o Risiko/Dampak Tingkat Risiko
an Bahaya/Aspek Aktual/Potensial
Aktual/Potensial

1 Balmi Mengambil pasir, crusher memakai loader Elektrik Terpapar medan listrik S Medan listrik - muatan pada R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi, inspeksi rutin
l gypsum, permukaan tubuh (WHO)
limbah
Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan ergonomik
otot, keram

Phisik Terhirup material limbah H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya (menghindari
fatality berkegiatan di area penampungan terbuka crude oil)
Training Basic Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
Phisik Terpapar debu H Iritasi Mata R 3 2 6 Low Pemberian Safety Glasses

Mekanik Tertimpa bucket limbah S - Cedera/luka ringan yang R 3 3 9 Medium SIKA / JSA pekerjaan terkait
membutuhkan penanganan - sertifikasi operator
pertama, - basic safety training
- cidera/luka sedang sampai
2 Balmi Mencampurk pasir, crusher memakai loader Elektrik Korsleting mesin loader S Medan
berat yanglistrik - muatan pada
mengakibatkan R 2 4 8 Medium -isolasi peralatan3Tdengan medan listrik tinggi
implementasi
l an gypsum, permukaan
hari hilang, tubuh (WHO) - inspeksi alat angkat
limbah - patah tulang, gegar otak - Helm, sarung tangan, Safety Shoes, Coverall
Kinetik Pekerjaan yang berulang H -Carpal
fatalitytunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium C-003/EP3113/2016-S0/Rev04Menyambung & Memasukkan
Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan Rangkaian
ergonomik
otot, keram Tubing

Phisik Terhirup material limbah H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya (menghindari
fatality berkegiatan di area penampungan terbuka crude oil)
Training Basic Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
Phisik Terpapar debu H Iritasi Mata R 3 2 6 Low Pemberian Safety Glasses

3 Balmi Memasukan hasil
l miling
Mekanik Tertimpa bucket limbah S - Cedera/luka ringan yang R 3 3 9 Medium SIKA / JSA pekerjaan terkait
membutuhkan penanganan - sertifikasi operator
pertama, - basic safety training
- cidera/luka sedang sampai
campuran kedalam pasir Elektrik Korsleting mesin loader S Medan
berat yanglistrik - muatan pada
mengakibatkan R 2 4 8 Medium isolasi peralatan3Tdengan medan listrik tinggi
- implementasi
hoper permukaan
hari hilang, tubuh (WHO) - inspeksi alat angkat
- patah tulang, gegar otak - Helm, sarung tangan, Safety Shoes, Coverall
Kinetik Pekerjaan yang berulang H -Carpal
fatalitytunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium C-003/EP3113/2016-S0/Rev04Menyambung & Memasukkan
Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan Rangkaian
ergonomik
otot, keram Tubing
 Kinetik Tertimpa material S - Cedera/luka ringan yang R 3 3 9 Medium SIKA / JSA pekerjaan terkait
membutuhkan penanganan - sertifikasi operator
pertama, - basic safety training
- cidera/luka sedang sampai
Phisik Terpapar debu H Gangguan
berat yang pernapasan,
mengakibatkan R 3 3 9 Medium Pengaturan akses
- implementasi 3T kerja dan jam kerja di area bahaya
fatality
hari hilang, Training
- inspeksiBasic Safety / Advanced HSE Training
alat angkat
- patah tulang, gegar otak Penyediaan Masker
- Helm, sarung tangan,/ Half Mask
Safety respirator
Shoes, Coverall
Phisik Terhirup material limbah H -Gangguan
fatality pernapasan, R 3 3 9 Medium C-003/EP3113/2016-S0/Rev04Menyambung
Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area&bahaya
Memasukkan Rangkaian
(menghindari
fatality Tubing
berkegiatan di area penampungan terbuka crude oil)
Training Basic Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
4 Balmi mensetting speed conveyer mengguna inverter Elektrik Korsleting mesin inverter S Medan listrik - muatan pada R 3 4 12 High isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi
l kan permukaan tubuh (WHO)

Elektrik Tangan basah S Tersetrum R 3 4 12 High IK, Safety Talk

5 Balmi Menghidupk balmil menggunakan panel balmil Elektrik Korsleting panel S Medan listrik - muatan pada R 3 4 12 High isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi
l an permukaan tubuh (WHO)

Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan ergonomik
otot, keram

6 Balmi Operator naik keatas toren untuk pulp air Elektrik Korsleting mesin S Medan listrik - muatan pada R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi
l air mengatur panas permukaan tubuh (WHO)

Phisik Pengaturan Toren S terpapar air panas R 3 3 9 Medium Membatasi area, pembuatan rambu, safety talk

Kinetik ketinggian S terjatuh R 3 4 12 High Training untuk operator, pemberian rambu, pemberian safety harness

Mekanik Mesin yang bergerak S Tangan terjepit, hilang R 3 4 12 High Pemberian rambu, APD
anggota tubuh

7 Balmi Menungkan Grinding ball ke Hoper Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan ergonomik
l otot, keram

Phisik Terpapar debu H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya
fatality Training Basic Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
8 Balmi Operator pengecekan density mengguna gelas ukur Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan ergonomik
l melakukan kan otot, keram

Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya
fatality Training Basic Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator

9 Balmi Operator mengambil sample dari outlet Kinetik Sumur yang dalam S Terjatuh R 3 3 9 Medium - house keeping
l balmil - rambu-rambu awas licin
- BST/ 3T, safety meeting

Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya, Training Basic
fatality Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
 Mekanik Mesin yang berputar S - cacat permanen karena R 3 4 12 High - warning sign : awas benda berputar
kehilangan anggota tubuh - lock out tag out
- cidera / luka ringan yang - basic safety training
membutuhkan penanganan - safety briefing/induction bagi tamu yang akan berkunjung ke lokasi
pertama - Penggunaan rotating equipment cover,
- cidera / luka sedang sampai - Penyediaan ruang kerja / akses yang cukup luas ke peralatan
berat yang mengakibatkan - Pagar Pengaman peralatan dengan bahaya benda berputar
10 Balmi operator menuangka sand slurry kedalam gelas ukur Kinetik Material yang tumpah ke H iritasi kulit
hari hilang R 2 3 6 Low Housekeeping
- helm, coverall,rutin
safety shoes
l n area kulit - fatality / kematian JSA Pengecatan
- implementasi 3T
Masker
- TKO B-024/EP3110/2016-S0/Rev04Inspeksi Area Kerja dan Operasi
BST/first aid training/seminar kesehatan

11 Balmi Operator melakukan density sand mengguna timbangan Elektrik Korsleting mesin S Medan listrik - muatan pada R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi
l pembacaan slurry kan permukaan tubuh (WHO)

Kinetik Melihat angka yang fokus H iritasi mata R 2 3 6 Low brifing mengistirahatkan mata setiap sehabis melihat angka

12 Balmi operator melakukan sisa tumpahan mengguna sekop Kinetik Pekerjaan yang berulang H Carpal tunnel syndrom, nyeri R 3 3 9 Medium Training BST, Poster Ergonomi, pemilihan peralatan ergonomik
l cleaning conveyer kan otot, keram

Kinetik Area kerja yang sempit S Terbentur R 2 3 6 Low Safety Talk

Kinetik Kondisi yang tidak aman S Tertimpa material R 3 3 9 Medium SIKA / JSA pekerjaan terkait
- sertifikasi operator
- basic safety training
- memberi batas area aman
- implementasi 3T
Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan
- inspeksi alatakses kerja dan jam kerja di area bahaya .Training Basic
angkat
fatality Safety
- Helm,/ sarung
Advanced HSESafety
tangan, Training
Shoes, Coverall
Penyediaan Masker / Half Mask respirator & Memasukkan Rangkaian
C-003/EP3113/2016-S0/Rev04Menyambung
Tubing

Phisik Terpapar debu H Iritasi Mata R 2 3 6 Medium Pemberian APD dan Safety Glasses

13 Balmi Operator melakukan density sand mengguna timbangan Elektrik Korsleting mesin S Medan listrik - muatan pada R 2 4 8 Medium isolasi peralatan dengan medan listrik tinggi
l monitoring slurry kan permukaan tubuh (WHO)

Kinetik Melihat angka yang fokus H iritasi mata, gangguan R 3 3 9 Medium brifing mengistirahatkan mata setiap sehabis melihat angka
pernafasan

14 Balmi Operator naik ke untuk mengambi batu besar Kinetik Hoper yang terlalu tinggi H Terjatuh R 3 4 12 High - rambu-rambu awas licin
l hoper pasir l - BST/ 3T, safety meeting

Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya. Training Basic
fatality Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator
 Mekanik Mesin yang bergetar H white finger syndrom, low R 3 3 9 Medium BST Training
back pain, Hand arm HSE golden Rule
vibration syndrome,
mengganggu kenyamanan
kerja, mempercepat
timbulnya kelelahan kerja

15 Balmi Operator naik ke atas untuk menumbubatu atau yang besar Kinetik Hoper yang terlalu tinggi H Terjatuh R 3 4 12 High - rambu-rambu awas licin
l hoper limbah - BST/ 3T, safety meeting
crusher

Kinetik Kurangnya komunikasi S Tertimpa material R 3 3 9 Medium Pembuatan SOP/ IK pada bagian terkait
antar operator

Phisik Terhirup partikel material H Gangguan pernapasan, R 3 3 9 Medium Pengaturan akses kerja dan jam kerja di area bahaya. Training Basic
fatality Safety / Advanced HSE Training
Penyediaan Masker / Half Mask respirator

Mekanik Mesin yang bergetar H white finger syndrom, low R 3 3 9 Medium BST Training
back pain, Hand arm HSE golden Rule
vibration syndrome,
mengganggu kenyamanan
kerja, mempercepat
timbulnya kelelahan kerja