JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK

JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM

KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 1 of 11

FORMULIR ANALISA KESELAMATAN KERJA & ANALISIS RISIKO

Company : Konsorsium PGASOL – Prepared By Review by Approved by

PDC (KPP)
Project : Jasa Perancangan, SPV Koord/MGR HSE CM Client Reps.
Pengadaan, dan
Konstruksi (EPC)
Penggantian Pipa Minyak
Wilayah Kerja Rokan
Person in charge name : NAME
Position/ Title job : SIGNATURE
Job activity : Instalasi Overhead Crane
Station Dumai dan
Station Duri
Date : DATE

NO Sequence of Basic Hazard Risk Consequence / Risk Recommendation action Result Risk*)
JobSteps Bahaya Resiko severity Assessment* Tindakan Pengendalian
Tahapan pekerjaan Akibat PR SV RR PR’ SV’ RR’
1. Persiapan dokumen - Bekerja tanpa - Tidak dapat - Tidak 3 3 M - Pekerjaan tidak boleh 2 1 L
(JSA, PJSM, PTW, SIKA melakukan terpenuhinya dilakukan sebelum
Lifting Plan) - JSA tidak pekerjaan Program Plan mendapat persetujuan
dimengerti pekerja - Tidak ter - JSA tidak dapat - Seluruh pekerja harus
saat melakukan CCnya JSA dikomunikasikan mengikuti Pre Job Safety
pekerjaan untuk dengan baik dan Meeting dan siap
panduan saat detail sesuai mengikuti seluruh aturan
bekerja dengan kondisi pekerjaan
lapangan dan - Sosialisasi semua aturan
pekerjaan dalam bekerja dan
urutan pekerjaan sesuai
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 2 of 11

dengan analisa
keselamatan (JSA)
dilakukan oleh pimpinan
kerja atau Supervisor
- Pastikan semua pekerja
mengerti dengan apa
yang disampaikan dan
memahami apa yang
akan dilakukan saat
bekerja
- Pastikan semua bahaya-
bahaya dalam pekerjaan
dimengerti dan
diyakinkan bagaimana
cara meminimalkan
risiko tersebut
- Jelaskan bagaimana
cara mengatasi segala
risiko pekerjaan terutama
area-area yang
mempunyai bahaya
binatang berbahaya
2 Persiapan Peralatan - Semua peralatan - Tidak dapat - Program Plan 3 3 M - Pastikan seluruh alat 3 1 L
- Lifting gear (Chain tidak dalam kondisi melakukan tidak berjalan yang digunakan dalam
block, webbing sling, yang baik dan pekerjaan sesuai dengan kondisi yang baik dan
shackle) layak digunakan waktu yang sesuai dengan jenis
- Handtools (grinding direncanakan pekerjaan yang akan
machine) dilakukan
- Pastikan seluruh
peralatan telah
diinspeksi sehingga
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 3 of 11

aman pada saat akan

digunakan
3 Persiapan Equipment - Peralatan tidak - Peralatan - Waktu kerja 3 3 M - Pastikan seluruh 3 1 L
- Welding machine dalam kondisi baik rusak saat akan berkurang peralatan sudah
- Mobile crane digunakan untuk repair/ diinspeksi pada saat
- Mobile scaffolding penggantian akan digunakan
- Mempengaruhi - Lakukan inspeksi berkala
progress kerja secara rutin
setelahnya - Lakukan pemanasan
mesin +/- 10 menit
sebelum alat
dioperasikan
4 Pengukuran span - Peralatan dalam - Peralatan - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan seluruh 2 1 L
runway beam existing kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat peralatan dalam kondisi
baik dan layak ketinggian - LTI yang baik
pakai - Pekerja tidak - Property - Pastikan aktivitas
- Pengukuran melakukan damage pengukuran dilakukan
dilakukan oleh aktivitas - Hilangnya oleh personil yang
orang yang tidak sesuai waktu kerja kompeten
kompeten dengan SOP - Pastikan pekerja
- Pekerja memahami SOP yang
terjatuh dari berlaku untuk aktivitas
ketinggian tersebut
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
5 Pengukuran span new - Peralatan dalam - Peralatan - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan seluruh 2 1 L
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 4 of 11

girder kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat peralatan dalam kondisi
baik dan layak ketinggian - LTI yang baik
pakai - Pekerja tidak - Property - Pastikan aktivitas
- Pengukuran melakukan damage pengukuran dilakukan
dilakukan oleh aktivitas - Hilangnya oleh personil yang
orang yang tidak sesuai waktu kerja kompeten
kompeten dengan SOP - Pastikan pekerja
- Pekerja memahami SOP yang
terjatuh dari berlaku untuk aktivitas
ketinggian tersebut
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
6 Pengangkatan rail - Peralatan dalam - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan peralatan 2 1 L
kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat dalam kondisi yang baik
baik dan layak ketinggian - LTI - Pelaksanaan pekerjaan
pakai - Pekerja - Property dilakukan oleh pekerja
- Pengangkatan terjatuh dari damage yang sudah mahir dalam
dilakukan oleh ketinggian Hilangnya bidangnya dan
orang yang tidak waktu kerja pelaksanaan
kompeten pengangkatan material
- Area dengan operasi
pengangkatan rail pengangkatan yang
terlalu sempit/ licin aman
untuk pekerja - Pemasangan rambu-
rambu keselamatan di
area kerja
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 5 of 11

- Gunakan APD sesuai

dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
7 Pengelasan rail dan - Peralatan dalam - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan peralatan 2 1 L
stopper kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat dalam kondisi yang baik
baik dan layak ketinggian - LTI - Pastikan dilakukan pre
pakai - Pekerja - Property use inspection pada
- Pengelasan di terjatuh dari damage peralatan pengelasan
ketinggian ketinggian - Pingsan maupun kabel yang akan
dilakukan oleh - Tersetrum - Hilangnya digunakan
orang yang tidak - ISPA waktu kerja - Pastikan grounding
kompeten - Kekurangan mesin las terpasang
- Area pengelasan oksigen - Pelaksanaan pekerjaan
rail dan stopper - Dehidrasi dilakukan oleh pekerja
terlalu sempit/ licin yang sudah mahir dan
untuk pekerja tersertifikasi dalam
- Gangguan aliran bidangnya
listrik (kabel - Pastikan APAR tersedia
power/ extention di lokasi kerja
kabel) - Pemasangan rambu-
- Asap, gas, uap rambu keselamatan di
kegiatan area kerja
pengelasan - Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Apron, long sleve,
sarung tangan las, cap
las, safety double body
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 6 of 11

harness, safety shoes)

8 Pengangkatan girder - Peralatan dalam - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan peralatan 2 1 L
ke runway beam kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat dalam kondisi yang baik
baik dan layak ketinggian - LTI dan sudah lolos inspeksi
pakai - Peralatan - Property - Pastikan crane yang
- Peralatan lifting tidak mampu damage digunakan sesuai untuk
yang digunakan mengangkat - Hilangnya beban yang akan
tidak sesuai beban beban waktu kerja diangkat
angkat - Melakukan pre use
- Pengangkatan inspeksi terhadap crane
dilakukan oleh yang digunakan
orang yang tidak - Pelaksanaan pekerjaan
kompeten dilakukan oleh pekerja
yang sudah mahir dalam
bidangnya dan
pelaksanaan
pengangkatan material
dengan operasi
pengangkatan yang
aman
- Pemasangan rambu-
rambu keselamatan di
area kerja
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
9 Pemasangan - Peralatan dalam - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan peralatan 2 1 L
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 7 of 11

accessories festoon kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat dalam kondisi yang baik
track system baik dan layak ketinggian - LTI - Pelaksanaan pekerjaan
pakai - Pekerja - Property dilakukan oleh pekerja
- Pemasangan terjatuh dari damage yang sudah mahir dalam
accessories ketinggian Hilangnya bidangnya
dilakukan oleh waktu kerja - Pemasangan rambu-
orang yang tidak rambu keselamatan di
kompeten area kerja
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
10 Pengangkatan hoist - Peralatan dalam - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan peralatan 2 1 L
dari lantai base ke kondisi yang tidak terjatuh dari hingga berat dalam kondisi yang baik
girder baik dan layak ketinggian - LTI - Pastikan dilakukan pre
pakai - Pekerja - Property use inspection pada
- Pengangkatan terjatuh dari damage mobile crane maupun
dilakukan oleh ketinggian - Hilangnya alat bantu lainnya yang
orang yang tidak waktu kerja akan digunakan
kompeten - Pelaksanaan pekerjaan
dilakukan oleh pekerja
yang sudah mahir dalam
bidangnya dan
pelaksanaan
pengangkatan material
dengan operasi
pengangkatan yang
aman
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 8 of 11

- Pemasangan rambu-
rambu keselamatan di
area kerja
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety double body
harness, safety shoes,
safety gloves, safety
glasses)
11 Test commissioning/ - Install overhead - Material - Cidera ringan 3 3 M - Pastikan proses install 2 1 L
SAT (Site Acceptance crane tidak sesuai terjatuh dari hingga berat sudah sesuai dengan
Test) dengan Work Plan ketinggian - LTI rancangan desain dan
- Property work plan
damage - Pelaksanaan pekerjaan
- Hilangnya dilakukan oleh pekerja
waktu kerja yang sudah mahir dalam
- Kegagalan bidangnya
operasi - Pemasangan rambu-
rambu keselamatan di
area kerja
- Gunakan APD sesuai
dengan jenis pekerjaan
(Safety helmet, coverall,
safety shoes, safety
gloves, safety glasses)
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 9 of 11

12 Penerapan protocol - Penularan - Kehilangan - Kehilangan 3 3 M - Pastikan pekerja 1 1 L

covid penyakit covid – Indera kesadaran, menerapkan protocol
19 penciuman, Pingsan, covid 19
Sesak Nafas, Fatality
Demam
-

13 House Keeping - Tools berserakan - Tersandung, - Pekerja terluka 2 2 L - Pastikan semua 1 1 L

- Potensi bahaya Tools hilang - Mual, muntah peralatan tidak
kotoran sampah - Terhirup bau - Kerugian berserakan
konsumsi sampah - Pakai masker saat
mengumpulkan sampah
sisa makanan
- Susun dan rapikan alat-
alat ke tempat semula
14 Tertular virus Covid 19 - Dapat tertular - Demam tinggi, - Menyebabkan 3 3 M - Gunakan Masker, 1 2 L
virus Covid 19 Terjadi gangguan Menjaga Jarak (Physical
gangguan ringan pada Distancing, Rajin
penafasan sistem mencuci tangan
ringan sampai pernapasan, mengunakan sabun dan
berat, - Menyebabkan air mengalir sebelum
Hilangnya infeksi berat dan setelah pulang kerja
kemampuan pada paru –
mengecap paru,
rasa dan - Menyebabkan
mencium bau Kematian
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 10 of 11

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= Rekayasa Engineering
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5= APD
Note : * : Tanpa control
*): Dengan control

LAMPIRAN 2. Form Identifikasi Aspek Dampak Lingkungan

Area Activity Environmental Emission Release to Release to Raw Use of Energy Waste & Legal
aspect to air water land Material & energy emitted by
Natural (heat, product
resource vibration
use , noise)
N A E N A E N A E N A E N A E N A E N A E
Describe Describe step Part of activity or State
Area for activity product that have regulation
significant effect
to environment
Note: N: Kondisi Normal / Normal Condition
A: Kondisi Tidak Normal / Abnormal Condition
E: Kondisi Darurat / Emergency Condition
 JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK
JASA PERANCANGAN, PENGADAAN DAN ASSESSMENT FORM
KONSTRUKSI (EPC) Doc. No Rev. No.
PENGGANTIAN PIPA MINYAK WILAYAH PMRK-EPC-00-HSE-JSA-
KERJA ROKAN Date: Page 11 of 11

 Pengeluaran ke udara misalnya polusi udara oleh debu, asap, dan kebocoran atau pengeluaran gas beracun atau yang mempengaruhi kualitas udara
 Pengeluaran ke air misalnya pencemaran air oleh lumpur, material organik atau anorganik yang menurunkan kualitas air
 Penggunaan material dan sumber daya alam misalnya menggunakan produk yang berasal dari sumber daya alam ( kayu, minyak bumi, air, dll)
 Penggunaan energy misalnya : listrik, panas, dll
 Energy yang dibuang : energy cahaya, radiasi, bunyi, kalor/panas, kinetic, listrik, electromagnetic dll
 Limbah menjadi produk adalah pemanfaatan limbah untuk produk baru misalnya kompos, penggunaan kertas bekas