JAMBARAN TIUNG BIRU

UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 1 of 9
Health Safety Security Environment

Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja,
metode kerja, peralatan kerja, dan / atau material,
No. Registrasi JSA : JTB/JSA/KN/09/20/
JSA harus diperbarui. Registrasi terhadap
perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
Continue
kurangnya setiap minggu
Perusahaan : PT. KRAZU NUSANTARA Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek JTB Supervisor/Work Leader Superintendent Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
:
Konstruksi
Nama Person In Charge : Rahmat Saiful NAMA Rahmat Saiful
Posisi / Jabatan : Supervisor
Tanggal Penerbitan 16-06-2020 TANDA TANGAN
:
Pertama
Aktivitas Pekerjaan Loading-Unloading Pipe Spool (Pipe Shop Talok)
:

APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
√
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan: Bekerja tanpa ijin Aktivitas tidak dicover Aktivitas dihentikan 2 3 M Setiap aktivitas harus memiliki 1 2 L
Ijin Kerja / JSA kerja / jsa oleh ijin kerja / JSA karena tidak memiliki ijin kerja / JSA
ijin kerja / JSA

Pekerja tidak Pekerja salah 2 3 M Lakukan toolbox meeting 1 2 L

Toolbox Meeting Tidak mengetahui pekerjaan melakukan aktivitas. sebelum memulai aktivitas
melaksanakan yang akan dilakukan. Pekerja tidak
toolbox meeting Pekerja tidak mengetahui Prosedur
mengetahui method
kerja
Pelaksanaan Pekerjaan
 Mobilisasi Tidak dilakukan Crane / TMC tidak Aktivitas Terhambat. 2 3 M Pastikan Crane / TMC layak 2 2 L
Crane / TMC ispeksi dapat beroperasi pakai untuk dioperasikan.
Crane/TMC
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 2 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
2 Mengemudikan Crane / TMC menabrak Crane / TMC fasilitas 3 3 M Pastikan driver/operator 2 2 L
overspeed pekerja/ fasilitas lain lanya rusak. memiliki SIM / SIO yang
Pekerja mengalami masih valid.
cidera DILARANG KERAS
mengoperasikan alat bagi yang
tidak memiliki SIO.
Alat berat di hescord oleh
rigger

 Loading – Landasan Crane / Out rigger Crane / Crane / TMC amblas, 2 4 M Lakukan pemeriksaan landasan 1 3 L
Unloading Pipe TMC tidak kuat TMC amblas. Pipe Spool yang Crane / TMC sebelum Crane /
Spool Hose Outrigger Pipe Spool yang diangkat rusak TMC disetting, tanah tempat
menggunakan bocor diangkat jatuh landasan harus keras.
Crane / TMC Pekerja tertimpa
Posisi pekerja Pekerja terkena swing Crane / TMC / Pipe 2 4 M Pastikan tidak ada pekerja
berada dalam pada saat Lifting Spool. Pekerja cedera yang berada dalam radius 1 3 L
bahaya radius akibat terkena swing swing Crane / TMC
swing Crane / Crane / TMC
TMC
Pipe Spool jatuh. 2 4 M Pastikan sling / webbing sling 1 3 L
Pengikat sling Terjadi Pipe Spool menimpa diikat oleh rigger yang
(wire/webbing) ketidakseimbangan fasilitas lain/pekerja. berkompeten. Pastikan sling /
yang salah Pipe Spool yang akan Pipe Spool rusak. webbing sling telah terikat
diangkat dengan benar

Sling / webbing Pipe Spool yang Pipe Spool menimpa 2 4 M Lakukan pengecekan kembali 1 3 L
sling putus / diangkat terjatuh. fasilitas lain / pekerja lifting gear yang akan
lifting gear rusak. digunakan

Penglihatan Permukaan tanah yang Crane / TMC 3 3 M Pengangkatan tidak boleh 2 2 L

terbatas, kondisi turun, hilangnya Pipe Spool / fasilitas dilakukan pada saat hujan,
landasan tidak pengendalian pada lainya rusak. boleh dilakukan pada saat
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 3 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
 Kondisi cuaca aman, kerusakan sistem rem dan tidak Pekerja cidera hujan berhenti.
(hujan dan sistem alat dapat mengendalikan Lakukan pengecekan area
kecepatan angin) beban kerja dan peralatan.
Hindari bila ada tanda-tanda
turun huajn.

Kecepatan angin Beban tidak dapat Kerusakaan property 3 3 M Pengangkatan tidak boleh 2 2 L
lebih 10 m/s. dikendalikan dan boom dan cidera fatal dilakukan saat kecepataan 10
patah m/s atau 20 knot.

 House Keeping Sistem Pekerja tersandung, Pekerja mengalami 3 3 M Pastikan dilakukan 2 2 L

housekeeping terpelesat dan terjatuh cedera housekeeping sebelum/saat
yang tidak rapi melakukan aktifitas/setelah
selesai melakukan aktifitas.
Pastikan access masuk bebas
dari halangan dan material.
Dilarang istirahat makan dan
minum di area kerja.
Dilarang merokok ditempat
kerja.
Pastikan lakukan pemilihan
sampah dan membuang
sampah sesuai dengan
kategori.
Menyediakan shelter tempat
istirahat untuk makan dan
3 minum.

 Peralatan dan Tidak melakukan Pekerja menggunakan Cidera pada pekerja 3 3 M Pastikan hand tools dalam 2 2 L
Equpment pengecekan hand hand tools dan power kondisi baik dan layak
tools dan peraltan tools yang tidak digunakan.
listrik penunjang standard an layak pakai Inspeksi kembali alat sebelum
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 4 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
untuk kegiatan digunakan.
termasuk
pekerjaan malam
hari (overtime)

 Heavy Equipment Tidak dilakukan Terjadi machine error Alat berat dan lifting 3 3 M Melakukan inspeksi terhadap 2 2 L
dan Lifting gear inspeksi heavy saat pemakian. gear rusak pada saat semua equipment dan lifting
equipment dan Tidak diketahui digunakan. Kerugian gear sebelum dioperasikan /
lifting gear kerusakan alat berat material, waktu dan digunakan.
dan lifting gear financial. Pastikan.

 Supervision Kurang Pekerja melakukan Pekerja cedera. 3 3 M Supervisor stanby di area kerja 2 2 L
(pengawasan pengawasan jalan pintas Pekerja terpapar saat pekerjaan berlangsung
langsung dari bahaya dari pekerjaan
pengawas yang sedang
lapangan) dilakukan.

 Bricade system Kurangnya Pekerja lain tidak Pekerja terpapar 3 3 M Pastikan area kerja dipasang 2 2 L
barricade / mengetahui bahaya bahaya dan pekerjaan Bricade/warning sign
warning sign di yang ada di area kerja. yang sedang
area kerja dilakukan

 Alat Pelindung Pekerja tidak Organ tubuh pekerja Pekerja mengalami 3 3 M Pastikan pekerja menggunakan 2 2 L
Diri (APD) menggunakan tidak terlindungi dari cidera APD dengan baik dan benar.
APD dengan baik paparan bahaya. Pastikan menggunakan full
dan benar. body harness saat bekerja
diketinggian di atas 1,8 meter.
Dan tempat berlindung pada
saat hujan deras
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 5 of 9
Health Safety Security Environment

Residual Risk
Risk Assessment
Sequence of Basic Job Steps Hazard Risk Consequence Recommended Action Risiko Setelah
No Penilaian Risiko
TahapanPekerjaan Bahaya Risiko Akibat TindakanPengendalian Mitigasi
PR SV RR PR SV RR
Tertinggalnya Kehilangan peralatan Kehilangan waktu 3 3 M Pastikan peralatan kerja tidak 2 2 L
peralatan kerja kerja. kerja. tertinggal di area kerja
Produktivitas
terhambat

Emergency rescue Plan Tindakan Awal:

1. Hentikan pekrjaan dan amankan lokasi kerja

2. Hubungi Tim emergency Response Procjt ( Agus Oka Yoedana 0811-7813882)
3. Hubungi HSE SI ( Hendrikus 0812- 31989660)
4. Hubungi HSE KRAZU ( Osep 0812-95889743)
- Menyebutkan nama
- Lokasi kejadian
- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan
- Tindakan lebih lanjut
- Evakuasi oleh tim medis dibantu first aider untuk dibawa ke klinik
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 6 of 9
Health Safety Security Environment

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control
Frequent =5 Catastrophic = 5 19-25 Extreme high E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi
Probable = 4 Major = 4 13-18 High H= 3+4+5 2= Substitusi
Occasional = 3 Moderate / serious = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Unlikely = 2 Minor = 2 1-5 low L=5 4= Administrasi
Improbable = 1 Negligible = 1 5=APD

Note :* : Tanpa control

*): Dengan control

SistemPembobotanPadaProbabilitas

SistemPerlindungan Pemeriksaan&Pemeliharaan KemampuanPersonel

(SP) (PP) (KP)
NilaiResik Frek. Pekerjaan Past Accident
o ( FP ) ( PA )
Prosedur SaranaProteksi Fungsi Inspeksi Tindaklanjut Job. K3L

Sesekaliterjadi> 1 th Sesekaliterjadi> 1 th Sesuai

1 Ada Baik Rutin Ada Baik Baik
(Jarang) (Jarang) standard

Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesekalidalam 1 bln - 1 Sesuai

2 Tidakada Baik Tidakrutin Ada Baik Kurang
th (Tidakbiasa) th (Tidakbiasa) standard
Sesekalidalam 1 mgg - Sesekalidalam 1 mgg - 1 Tidakada /
3 Ada Baik Rutin Tidak Ada Baik TidakTahu
1bln (Kadang-kadang) bln(Kadang-kadang) tidak standard
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 7 of 9
Health Safety Security Environment

Sesekalidalam 1 hr - 1 Sesekalidalam 1 hr - 1 TdkSesuai Tidakberfun

4 Ada Pernah / ada Tidak Ada Kurang Kurang
mgg (Sering) mgg (Sering) standard gsi
Sesekalidalam 1 hr Sesekalidalam 1 hr Tidakada / Tidakberfun Tidakpernah /
5 Tidakada Tidak Ada Kurang TidakTahu
(Terusmenerus) (Terusmenerus) tidak standard gsi tidakada

Sistem pembobotan pada probability / peluang ditentukan oleh beberapa factor yaitu sebagai berikut:
 Frekuensi pekerjaan adalah sebera pasering tahapan pekerjaan tersebut dilakukan
 Past Acident (PA) adalah menilai berdasarkan data kecelakaan atau insiden pada waktu sebelumnya
 Sistem perlindungan (SP) adalah sistem yang berupa pengaturan atau alat atau pelengkapan untuk memberikan perlindungan terhadap terjadinya kecelakaan
 Pemeriksaan dan pemeliharaan (PP) berupa perhatian khusus yang diberikan untuk suatu pekerjaan tersebut yang berkaitan dengan alat dan kondi sitem patkerja guna mencegah
terjadinya kesalahan teknis pada alat dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif
 Kemampuan Personil adalah kualifikasi dan kompetensi yang dimiliki oleh pekerja yang bertanggung jawab melaksanakan / mengesekuasi pekerjaan yang dimaksud.
Menentukan probability terjadinya kecelakaan pada tahapan pekerjaan adalah

Probability = (FP+PA+SP+PP+KP)
5

Catatan :Jika nilai yang didapat decimal maka dibulatkan keatas

 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 8 of 9
Health Safety Security Environment

SistemPembobotanpada severity:

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
5 Catastrophic  Death or fatality, permanent disability serious.  Major property damage, fire,explosion, building  Spill of hazardous material and oil excess of 100
Meninggaldunia, cacat permanent yang serius, collapse. barrels
 Medicinal treatment cost for occupational Kerusakan property yang parah, kebakaran, Tumpahanbahanberbahaya (B3)
disease ≥ Rp. 50 million runtuhnyabangunan danminyaklebihdari 100 barel
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja≥50  Any incident that causes temporary (exceed 48  Pollution or degradation, which has or may have
juta rupiah hours) or permanent cessation of process. irreversible detrimental effects on the
Kecelakaan yang menyebabkanterhentinya proses environment and/or community.
secarasementara( lebihdari 24 jam) Pencemaran yang
atausecarapermanen. dapatberakibatkerusakanpadalingkungandanat
 Any incident with costs ≥ $1,000,000 (USD). aukomunitas yang bersifatpermanen /
Segalakecelakaan yang mengakibatkan total tdkdapatkembalisepertisemula
biayakerugiansamadenganataulebihdari 1 juta USD.  Risk to human health or the environment which
possible or actual evacuation of local vicinity
Beresikoterhadapkesehatanmanusiadanlingkunga
n yang
memungkinkanatausecaranyatamemerlukaneva
kuasipada area disekitarnya.
4 Major  Lost-time injury, partial disability with potential  Any incident with costs exceeding $100,000 (USD)  Spills of hazardous material in excess of 5 barrels.
for death but less than $1,000,000 Terjaditumpahanbahanberbahaya (B3) lebihdari 5
Cidera yang mengakibatkankehilanganharikerja, Kejadiankecelakaan yang mengakibatkan total barrel
kecacatansecaraparsial yang biayakerugianlebihdari 100 juta USD  Pollution or degradation, which has persistent
berpotensiterjadinyakematian. dankurangdarisatujuta USD. (greater than 3 months), but reversible
 Including major fires, explosions, unplanned detrimental effects on the environment and or
 Medicinal treatment cost for occupational interruptions and failures. community.
disease <Rp. 50 million Termasukkebakaran, peledakan yang Pencemaranataudegradasi yang terusmenerus
Biayapengobatanuntukciderakurangdari 50 juta tidakterencanadankegagalan ( lebihdari 3 bulan)
rupiah  Any incident resulting in 24 hours cessation of namunefekkerusakanpadalingkungandanataukom
process unitasbersifat reversible ( dapatpulihkembali)
Segalakejadian yang mengakibatkanberhentinya
proses selama 24 jam
3 Moderate/seriou  Medical Treatment and restricted work day  Any incident (include fire, property, equipment, and  Oil or chemical Spill less than 5 barrel;
s case. vehicle damage ) where the total cost is expected Tumpahanminyakdanbahankimiakurangdari 5barel
Kecelakaan yang to be between $10,000 and $100,000 (USD).
 JAMBARAN TIUNG BIRU
UNITIZATION GAS PROJECT

JOB SAFETY ANALYSIS (JSA) AND RISK ASSESSMENT (RA) FORM

Page 9 of 9
Health Safety Security Environment

KRITERIA
Nilai Severity Category
Person Asset Environment
memerlukanpengobatansecaramedisdankejadi Setiapkejadiankecelakaan (termasukkebakaran,
ankecelakaan yang kerusakan asset, peralatandankendaraan) yang
mengakibatkanharikerjadengankemampuanter total kerugiandiperkirakanantara $10.000 dan
batas. $100.000 (USD).
 Medicinal treatment cost for injury ≤ Rp. 10  Any incident resulting in 4 to 24 hours of lost
million production or output.
BiayaPengobatanmedisuntukcidera / luka≤ Setiapkejadiankecelakaan yang
10Juta Rupiah. mengakibatkanterhentinyaproduksi 4 hingga 24 jam

2 Minor  First aid personal injury.  Any incident (include minor fire, property,  Oil or chemical Spill up to one barrel
Cidera yang equipment / vehicle damage ) where result loss is Tumpahanbahankimiadanminyakhinggasatubarel
bisadiatasidenganpertolonganpertama / P3K less than $10,000 (USD).  Minor loss or impact on land or water based flora,
 Medicinal treatment cost for occupational Setiapkejadian ( termasukkebakarankecil, perlalatan / fauna & habitat, but no negative effect on the
disease ≤ Rp. 1 million kerusakankendaraan yang eco-system ( e.g Accidental felling of a tree)
Biayapengobatanuntukpenyakitakibatkerja ≤ mengakibatkankerugiankurangdari $10, 000 (USD) Kerugiankecilataudampakke habitat ( flora dan
satujuta rupiah  Any incident causing up to 4 hours of lost fauna) air dantanah, tapitidakmemiliki effect
production or output. negative padaekosistem ( contohkecelakaan yang
Setiapkejadiankecelakaan yang menyebabkanhingga merobohkansatupohon)
4 jam tidakmenghasilkanprodukatau
1 Negligible  No injury  No affecting work performance. no property  no environmental damage
 Tidakadacidera, damage,  Kecelakaanlingkungan
 Tidakberpengaruhpadakinerjatidakadakerusakan 
asset,