JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM

Document No : Rev No. Contract No : Page

JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

No. Registrasi JSA
Catatan:
Setiap ada perubahan pekerja, kondisi area kerja, metode kerja,
peralatan kerja, dan / atau material, JSA harus diperbarui.
: Registrasi terhadap perubahan JSA harus dilakukan sekurang-
kurangnya setiap minggu

Perusahaan : PT. GADING BUMI SENTOSA Disiapkan Oleh Direview Oleh Diverifikasi Oleh Disetujui Oleh
Proyek : JTB Supervisor / Work Leader Superintendent Konstruksi Koor. HSE / Koor. Safety CM / SM
Nama Person In Charge : RATNO NAMA
Posisi / Jabatan : SPV
TANDA TANGAN
Tanggal Penerbitan Pertama :
:
Aktivitas Pekerjaan PEMBUATAN TEMPORY FACILITIES
APD WAJIB : Kacamata Safety Masker Debu / Las Coverall Helm Safety Sepatu Safety
Goggles/ Faceshield Masker Filter-Catridge Sarung Tangan SCBA/SABA Earplug/Earmuff

Sequence of Basic Consequence / Risk Assessment* Result Risk*)

Hazard/Aspect Risk/Impact Recommendation action
NO JobSteps severity
Bahaya/Aspek Resiko/Dampak PR SV RR Tindakan Pengendalian PR SV RR
Tahapan pekerjaan Akibat

1 Persiapan : Pekerjaan Pastikan peralatan telah di periksa,

Pengecekan kesiapan Peralatan yang rusak, Membahayakan operator dan tertunda cidera pastikan pekerja tidak menggunakan
peralatan manual menggunakan alat yang pekerja sekitarnya akibat tidak paratan yang rusak
tidak sesuai / standar 2 3 L 1 3 L
memahami
prosedur kerja
yang aman
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Pastikan dibuat permit kerja dan JSA

Permit Kerja Perkerjaan belum
ada/terbeckup permit
Permit dalam masa
exipired
sebelum melakukan pekerjaan
Pekerjaan bias Pekerjaan di
terhambat/terhentI STOP Pastikan permit di perpanjang& di
&terhentikarnabel validasi setiap hari satuhari sebelum
3 4 M 2 3 L
um adanya pekerjaan di mulai
izinkerja Lakukan TBM sebelum melakukan
kerja untuk membahas bahaya dari
pekerjaan

2 -Pastikan semua personil/pekerja

Memeriksa dan
menggunakan alat -Menggunakan APD
pelindung diri yang tidak sesuai
dengan potensi bahaya
yang di hadapi
-menggunakan APD
yang sudah rusak dan
tidak layak di pakai
sudah memakai APD yang sesuai
- tidak berfungsinya APD standart dengan potensi bahaya yang
di hadapi di area kerja.
sebagai perlindungan terakhir
2 2 M -pastikan APD masih bagus/propert 1 2 L
Kecelakaan dan layak di gunakan
-apd rusak tidak dapat
fatal,terbentur,
mengisolasi/mekindungi
tergores,terjepit
sebagian atau seluruh tubuh
kita dari potensi bahaya

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

3 Pekerjaan Malam - Debu - Peralatan Rusak - Alat terbakar 3 2 M - Pastikan semua pekerja sebelum 2 1 L
- Semen - APD tidak sesuai dengan - Gangguan mulai bekerja menggunakan PPE
- Peralatan Kerja pekerjaan malam hari Pernafasan Lengkap yang standart dan selalu
- Percikan Beton - Alat rusak / Konslet - Gangguan gunakan cara kerja yang benar dan
- Kabel - suara bising Pendengaran aman.
- APD malam - Pencahayaan kurang - Terganggu - Pastikan peralatan yang akan
- Listrik - Berdekatan dengan pekerja Pekerjaan digunakan dalam kondisi baik dan
- Lampu lain. - Cidera Mata aman, serta sesuai dengan pekerjaan
- Penerangan Kurang - Penerangan Kurang - Terpeleset yang akan dilakukan.
- Hujan - Akses sulit - Pandangan - Jaga jarak aman antar sesama
- Kelelahan Berat - Cuaca dingin malam hari Terbatas pekerja.
- kelelahan berat - Pingsan - Atur ritme pekerjaan.
- Mati - Saling mengingatkan antar pekerja.
- Gunakan postur tubuh yang benar
saat memotong dinding atau beton.
- Jika terjadi mata terkena debu
segera bersihkan dengan Eye wash
yang sudah tersedia.
- Pada saat terjadi cuaca buruk
segera berkumpul di shelter area dan
menunggu arahan dari pengawasan
lapangan.
- Persiapkan lampu atau penerangan
yang cukup.
- Lakukan TBM kembali dan
sampaikan Planning pekerjaan
malam.
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

- Pakai Kacamata Bening untuk

malam Hari.

4 Pembuatan Dinding Kamar Pemasangan Bowplank - Tangan Tergores, Terpukul - Pekerja - Pastikan semua personil / pekerja
mandi / Partition Benda tumpul mengalami cidera sudah menggunakan APD yang
pada tangan. sesuai standart dengan potensi
bahaya yang di hadapi.

2 2 M 1 3 L

5 Pemasangan Batu Bata Menggunakan Mixer -mata dan bagian tubuh pekerja -mata iritasi -pastikan pekerja sudah memakai
dan Plester Dinding Molen. terkena percikan adukan cor hingga Kaca mata & pelindung diri yang lain
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

mengalami cidera sesusuai dengan jenis bahaya yang

serius di hasilkan pekerjaan tersebut.
5
3 H 2 2 L

-mobilisasi semen - posisi tubuh yang salah -pekerja -posisikan tubuh dengan benar
plester cor -pekerja keleahan cidera,kesleo senyaman mungkin.
-pekerja pinsan 3 3 M - pastikan bekerja dengan bergantian 2 2 L
menggunakan atau sakit akibat dengan rekan kerja.
arco/angkong kerja

- mata iritasi
- Pastikan pekerja sudah memakai
- Mata dan bagian tubuh hingga
Mengadu Semen kaca mata & pelindung diri yang lain
6 Pengacian Dinding pekerja terkena percikan mengalami cidera 5 3 H 2 2 L
Secara Manual sesuai dengan jenis bahaya yang
adukan semen serius
dihasilkan tersebut

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

-pastikan pekerja sudah memakai

Dengan cara manual
7 Pengecetan Pada Dinding
menggunakan Roll
Kaca mata & pelindung diri yang lain
Mata iritasi
sesusuai dengan jenis bahaya yang
Mata dan bagian tubuh pekerja hingga
di hasilkan pekerjaan tersebut.
terkena percikan Cat mengalami cidera 5 3 H 2 3 L
serius
Memakai masker sesuai dengan
bahaya yang ada di lingkungan kerja

- Pastikan semua personil / pekerja

- Tangan Tergores, Terpukul - Pekerja
Pemasangan Keramik sudah menggunakan APD yang
8 Pemasangan Bowplank Benda tumpul mengalami cidera 2 2 M 1 3 L
Pada Lantai sesuai standart dengan potensi
pada tangan
bahaya yang di hadapi
-mata iritasi -pastikan pekerja sudah memakai
-mata dan bagian tubuh pekerja
hingga Kaca mata & pelindung diri yang lain
terkena percikan adukan
Plester / Rabat mengalami cidera 5 3 H sesusuai dengan jenis bahaya yang 2 2 L
semen
serius di hasilkan pekerjaan tersebut.

3 3 M 2 2 L
-pekerja -posisikan tubuh dengan benar
-mobilisasi adukan cidera,kesleo senyaman mungkin.
- posisi tubuh yang salah - pastikan bekerja dengan bergantian
Plester menggunakan -pekerja pinsan
-pekerja keleahan dengan rekan kerja.
arco/angkong atau sakit akibat
kerja

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

-pekerja 3 3 M -pastikan pemosian tubuh yang benar

kecetit,pegal dan senyaman mungkin.
-posisi tubuh yang salah pegal hingga -pastikan pada saat mengangkat
9 Pemasangan Keramik 2 2 L
Manual hundling -tehnik mengangkat yang salah cidera buis deker di angkat bersama rekan
kerja dengan menggunakan tehknik
mengangkat yang benar.
- Bahan Concrete - Terkena Kulit - Pakai Sarung Tangan Standart
Pengecoran Pondasi water - Iritasi
10 - Pekerja melakukan - Posisi tubuh yg salah ( tdk 3 4 M - Posisikan posisi tubuh yang sesuai 2 2 L
tower ( Manual ) - Cidera
manual Handling argonomic ) pengangkatan.
- Pastikan semua pekerja sudah
menggunakan APD yang sesuai
dengan standar potensi bahaya yang
- Pekerja
dihadapi
mengalami Cidera
- pada saat drill posisi tubuh harus
pada tangan
kuat
- mata iritasi
- Terpukul - gunakan kacamata saat
- Menggunakan Bor hingga
11 Install Plumbing - Terkena Serpihan Bor 3 4 M pengeboran agar mata tidak terkena 2 3 L
( Driil ) Listrik mengalami cidera
- Tersetrum Aliran Lsitrik percikan bor.
serius
- pastikan tidak ada kabel yang rusak
- Dapat
( telanjang )
menyebabkan
- dan pastikan dril yg digunakan
Kematian
dalam keadaan baik dan sudah
diperiksa oleh pihak yang
berwenang.
12 Housekeeping Area Bekas Material -tersandung material - cidera -pastikan sebelum meninggalkan
berserakan area kerja housekeeping terlebih
dahulu agar area & lingkungan kerja
Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

bersih,nyaman

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Document No : Rev No. Contract No : Page
JTB/JSA/GBS/0819/ Page of

Note : * : Tanpa control *): Dengan control

Probability / Likelihood (PR) SEVERITY / CONSEQUENCE (SV) Risk Ranking (RR) Recommended Action
Kemungkinan X Keparahan / Akibat = Tingkat Risiko Tindakan Pengendalian
Probability Description Severity Index Description Score Level Tingkat Pengendalian Hierarchy of Control
Meninggal dunia, cacat permanent / serius, kerusakan lingkungan yang parah, kebocoran bahan B3, kerugian
5 Frequent Selalu terjadi 5 Catastrophic 18-25 Extreme High E=1+2+3+4+5 1 = Eliminasi
finansial yang sangat besar, Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = lebih dari 50 juta
Hilang hari kerja (akibat kecelakaan), cacat permanent / sebagian, kerusakan lingkungan sedang, kerugian
4 Probable Sering terjadi 4 Major 13-18 High H=3+4+5 2 = Substutusi
finansial besar. Biaya pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 50 juta
3 Moderate / Perlu perawatan medis, terganggunya pekerjaan, kerugian financial cukup besar, perlu bantuan pihak luar. Biaya
3 Occasional Kadang-kadang dapat terjadi 6-12 Medium M=4+5 3 = Rekayasa Teknik
Serious pengobatan untuk penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 10 juta
Penanganan P3K, tidak terlalu memerlukan bantuan dari luar, kerugian finansial sedang. Biaya pengobatan untuk
2 Unlikely Sangat jarang terjadi 2 Minor 1-5 Low L= 5 4 = Pengendalian Adm.
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 1 juta
Tidak mengganggu proses pekerjaan, tidak ada cidera / luka, kerugian finansial kecil. Biaya pengobatan untuk
1 Improbable Mungkin dapat terjadi 1 Negligible 5 = APD
penyakit akibat kerja = kurang dari Rp. 100 ribu