Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir :
PT. PERTAMINA EP Revisi :
T.M.T :
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 6 Halaman
JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA 25/07/2023 PELAKSANA PEKERJAAN PT. ELNUSA TBK.

PEKERJAAN REPAIR JACKET WALKWAY XBW PERTAMINA EP REGIONAL 7
PENGAWAS PEKERJAAN
LOKASI XBW

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
V SAFETY HELMET V EAR PLUG/EAR MUFF V RUBBER GLOVES V FIRE EXTINGUISHER
V SAFETY SHOES RUBBER BOOT V FULL BODY HARNES V LOCK OUT/TAG OUT
V SAFETY GLASSES V FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
V COTTON GLOVES V APRON RESPIRATOR/SCBA V WORK PERMITT REQUIRED
V LEATHER GLOVES V DUST / GAS MASK V GOOGLES V OTHER : LIFE JACKET

SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

PERSIAPAN DAN MOBILISASI PERALATAN

Laporkan dan deskripsikan pekerjaan yang

1.1 Kesalahpahaman SPV & HSSE
akan dilakukan

Komunikasikan segala sesuatunya dengan

SPV & HSSE
pengawas dan pihak-pihak terkait
1. Membuat Ijin Kerja Rendah
Persiapkan dokumen pekerjaan dan safety
1.2 Dokumen Kurang Lengkap SPV & HSSE
sesuai dengan aturan yang berlaku

Pelajari dan implementasikan semua aturan

SPV & HSSE
yang berlaku
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

Pastikan cuaca aman untuk melakukan

aktifitas, Angin >25 Knot, dan Tinggi SPV
2. Persiapan penempatan kapal /parkir Gelombang >1,5 meter
2.1 Cuaca buruk/ombak besar Tinggi
kapal
Pastikan semua safety guard sudah
SPV
terpasang dengan baik

Pastikan cuaca dan tinggi gelombang aman

SPV & HSSE
untuk beraktifitas
3.1 kapal tidak stabil Tinggi

Kordinasi Boatswain dengan kapten kapal SPV & HSSE

3.Transfer personel Gunakan WORKVESTdengan baik dan benar SPV & HSSE

3.2 Pekerja jatuh ke laut/tenggelam/terbawa Pastikan 2 tangan berpegangan erat pada

Tinggi SPV & HSSE
arus jump rope

Pastikan jump rope suadh di inspeksi dan laik

SPV & HSSE
pakai

Beban Maksimal 1 orang 25 kg atau 1/2 dari

SPV
berat tubuh
4.1 Manual handling / bahaya ergonomi

Ikuti prosedur manual handling SPV

4.Persiapan peralatan kerja/Lifting Gear

( webing sling,shacle,round sling,take Sedang Gunakan APAD lengkap dengan benar SPV
line,rantai,chain block )
4.2 Alat kerja tajam / tangan tergores
Pastikan posisi tangan tidak di bagian yang
SPV
tajam

Pastiksan peraltan kerja sudah dilakukan

4.3 Alat kerja rusak dan tidak sesuai
inspeksi dan terdapat tanda laik pakai dari HSSE
kebutuhan
HSSE
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

PELAKSAAN PEKERJAAN REPAIR JACKET WALKWAY

Pastikan posisi kapal dalam kondisi
5.1 Posisi kapal naik turun/mengayun Tinggi tenang( perhatikan arah arus,kec angin dan SPV
tinggi ombak )

5.2 Area kerja licin/Terpeleset Sedang Kenali lokasi kerja dan pastikan aman SPV

5.3 Jatuh ke laut / terbawa arus dan Pastikan posisi berdiri di tempat yang aman
Tinggi SPV
tenggelam dan jarak material terjangkau oleh pekerja

5.4 Jatuh ke laut / terbawa arus dan

Tinggi Gunakan Life Jacket dengan benar SPV
tenggelam

Gunakan APD lengkap dengan benar SPV

5.5 Alat dan material tajam ( tertusuk dan
sedang
tergores)
Lakukan pekerjaan dengan hati hati dan
5.Transfer material dari kapal ke Platform ( SPV
sesuai intruksi kerja aman
titik Pemasangan ) dengan menggunakan
Pedestal Crane
Crane dioperasikan oleh Pekerja yang
SPV
tersertifikasi
5.6 Material tidak dapat diangkat/ Material
sedang
terjatuh /Damage Property
Ikuti prosedur manual handling SPV

Lakukan briefing sebelum memulai aktifitas

SPV
pengangkatan

Pastikan tidak ada pekerja lain yang berada di

HSSE & SPV
area line of fire ( clear area )
5.7 Material Mengayun/Menghantam Stucture
Tinggi
Platform
Pasang rambu peringatan/baricade HSSE

Gunakan take line dan di lakukan oleh pekerja

kompeten / Rigger ( jumlah pekerja SPV
mencukupi )
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

5.Transfer material dari kapal ke Platform (

5.7 Material Mengayun/Menghantam Stucture
titik Pemasangan ) dengan menggunakan Tinggi Komando pengangkatan oleh satu orang SPV
Platform
Pedestal Crane

Pastikan peraltan Lifting gear dan alat angkut

6.1 Lifting gear dan alat angkat tidak standard Tinggi HSSE
sudah di inspeksi dan laik pakai( sesuai SWL)

Lakukan breafing sebelum memulai aktifitas

SPV
pengangkatan

Pastikan tidak ada pekerja lain yang berada di

HSSE & SPV
area line of fire ( clear area )

Pastikan semua peralatan LIFTING GEAR

HSSE & SPV
sudah dilakukan inspeksi dan laik pakai
6. Raise up
6.2 Kegagalan pengangkatan / material boat Pastikan pengikatan di lakukan oleh pekerja
Tinggi SPV
landing jatuh kompeten ( rigger )

Pastikan SWL LIFTING GEAR di sesuaikan

dengan beban material yang akan di angkat SPV
( lebih besar dari beban material )

Komunikasi by radio antara

SPV
spv,rigger,boatswain dan capten kapal

Pastikan cuaca aman untuk melakukan

aktifitas, Angin >25 Knot, dan Tinggi HSSE & SPV
Gelombang >1,5 meter

7.1 Kegagalan pengangkatan / material boat Pastikan lifting plan tersedia dan sudah di
Tinggi HSSE & SPV
landing jatuh approved

pastikan Gunakan APD lengkap dengan

SPV & HSSE
benar
7. Fitup
7.2 Alat dan material tajam / tangan tergores sedang

Jauhi bagian material yang tajam SPV & HSSE

7.3 Titik Jepit / tangan terjepit Sedang Gunakan APD lengkap dengan benar SPV
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

Jangan memegang area titik jepit saat

menempatkan dan melepaskan lifting SPV
gear(anggota tubuh tidak diantara 2 benda )
7.4 Titik Jepit / tangan terjepit Sedang
Kordinasi dan komunikasi yang baik / Team
SPV
Work

Perhatikan Posisi anggota tubuh ( tidak

7.5 Tertimpa material Tinggi SPV
berada di area line of fire )

Pastikan dilakukan oleh pekerja kompeten

SPV
( Fitter )
7. Fitup

Kordinasi dengan pengawas di lapangan SPV

Beri proteksi pada webbing sling agar saat

7.6 Kesalahan pemasangan sedang SPV
pengangkatan tidak sobek/putus

Barang yang diangkat tidak boleh melebihi

SPV
kekuatan angkat sling ( SWL )

Jangan memegang area titik jepit saat

SPV
menempatkan dan melepaskan lifting gear

Pastikan Pemakain tali kendali dengan benar

8.1 Tertimpa sedang SPV
dan perhatikan posisi kaki sudah aman

Pastikan posisi alat dan material aman dan

8.2 Tersandung sedang SPV
tidak menghalangi akses pekerja

8. Penempatan Material sedang Pasang baricade HSSE

8.3 Tersandung sedang Opertor bersertifikat ( SIO ) dan masih valid HSSE

Komunikasi yang benar antara rigger dengan

sedang SPV & HSSE
Operator
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
PEKERJAAN) KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG KETERSEDIAAN
JAWAB)
TDK
ADA N/A
ADA

Selalu waspada terhadap semua potensi

9.1 Cidera, tergores Sedang SPV & HSSE
bahaya, pastikan area kerja bersih dan rapi
9.Housekeeping dan rapikan tempat kerja
Lakukan Good House Keeping (GHK) setiap
9.2 Terjatuh/ terpelset Sedang SPV & HSSE
harinya setelah menyelesaikan pekerjaan

PELAKSAAN PEKERJAAN HOT WORK

10.1 Terkena percikan api Tinggi Gunakan face shield / safety glass SPV & HSSE

Gunakan sarung tangan, pastikan gerinda

10.2 Iritasi mata (terkena gram) Tinggi SPV & HSSE
telah di inspeksi
10.Aktivitas menggunakan gerinda
10.3 Jari terluka Tinggi pastikan tidak ada kabel yang terkelupas SPV & HSSE

10.4 Bahaya Listrik Tinggi pastikan APAR dekat dengan kegiatan SPV & HSSE

11.1 Terkena percikan api Tinggi Gunakan apron, dan sarung tangan kulit SPV & HSSE

11.2 Luka bakar Tinggi Siapkan obat p3k SPV & HSSE
11.Aktivitas Pengelasan
11.3 Bahaya asap dari pengelasan Tinggi Gunakan masker SPV & HSSE

11.4 Bahaya Listrik Tinggi pastikan mesin las sudah inspeksi SPV & HSSE

PEMEGANG IJIN PEMINTA IJIN PEMBERI IJIN

(…......................................) (…......................................) (….............................)

Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (1/2)
No. Formulir :
PT. PERTAMINA EP Revisi :
T.M.T :
Formulir Job Safety Analysis Halaman :

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan dilakukan; setiap potensi bahaya yang
berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi pimpinan
tugas.

KONFIRMASI BAHWA JSA TELAH DIADAKAN, DIDISKUSIKAN DAN DIMENGERTI OLEH PEMIMPIN PEKERJA DAN TIM PEKERJA
Tanda Tangan
PERSONIL Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :