Lampiran 3.

Formulir Job Safety Analysis (1/2)

No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2
JOB SAFETY ANALYSIS

TANGGAL / No. JSA PELAKSANA PEKERJAAN

PEKERJAAN HSSE
PENGAWAS PEKERJAAN
LOKASI TARAKAN FIELD

PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
√ SAFETY HELMET EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
√ SAFETY SHOES RUBBER BOOT FULL BODY LOCK OUT/TAG OUT
√ SAFETY GLASSES FACE SHIELD HARNES
CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
√ COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/ √ WORK PERMITT REQUIRED
SCBA
LEATHER GLOVES DUST / GAS MASK GOOGLES OTHER :
BLOWER,LAMPU
SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB RESPONSIBLE
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN) (POTENSI DAPAT TERJADI RESIKO PROCEDURES (REKOMENDASI PERSONAL STATUS
KECELAKAAN) PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB) KETERSEDIAAN
TDK
ADA N/A
ADA
1. Prepare peralatan kerja 1. Alat kerja tidak berfungsi dengan Rendah Pastikan peralatan kerja lengkap dan Irzak
baik berfungsi
√

2. Lakukan Toolbox meeting 2. Terjadi misskomunikasi Rendah 2. Menginformasikan ke user perihal Irzak
pekerjaan yang akan dilaksanakan
√

3. - NDT (Thickness), visual Inspection 3. Terjepit, tersandung, suhu udara, Tinggi 3. - Perhatikan area Sekitar Irzak
Terjatuh,bahay biologis(Hewan liar) - Pastikan pekerja dalam keadaan
Baik sebelum memulai pekerjaan
√

. - Gunakan APD
Lengkap : Helmet,safety Shoes,Hand
4. House Keeping 4. Terjepit, tersandung Sedang Glove
4. Pastikan area kerja aman dan bersih Irzak
sebelum meninggalkan lokasi kerja
√

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

………………………………………….. ……….. …..…..…..…..…..…..…..…..…..

Lampiran 3. Formulir Job Safety Analysis (1/2)
No. Formulir : F-001/B-014/A3/EP0300-2018-S0
PT. PERTAMINA EP Revisi : 3
T.M.T : 1 Mei 2018
Formulir Job Safety Analysis Halaman : 1 dari 2

LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan dilakukan; setiap potensi bahaya yang
berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan sebagai petunjuk bagi
pimpinan tugas.

Tanda Tangan
PERSONIL Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Irzak

Hamdan