IP

QUI
RET
MEN
RE
QUI
RET
RED
QUI
RE
TO
RED
QUI
PE
TO
RED
RF
PE
TO
D
OR
RF
JOB SAFETY ANALYSIS
PE
TO
RFM
OR
PE
TANGGAL/NO.
THM JSA PELAKSANA PEKERJAAN Nur Bani Ruziqo
OR
RF
IS
TH
PEKERJAAN
M
OR UT Thickness Tangki PENGAWAS PEKERJAAN Achmad Fikril Anam
JO
IS
THM
B LOKASI SP 2
JO
IS
TH
(AL
ISB
JO
PROTECTIVE EQUIPMENT REQUIRED TO PERFORM THIS JOB (ALAT PELINDUNG YANG DIPERLUKAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN)
AT
(AL
B SAFETY HELMET
JO EAR PLUG/EAR MUFF RUBBER GLOVES FIRE EXTINGUISHER
PE
AT
(AL
B SAFETY SHOES
LIN
PE
RUBBER BOOT P FULL BODY HARNESS LOCK OUT/TAG OUT
AT SAFETY GLASSES
(AL
DUN
LIN
PE
AT
FACE SHIELD CHEMICAL COAT OIL SPILL KIT
G
DUN
LIN
PE
COTTON GLOVES APRON RESPIRATOR/SCBA WORK PERMIT REQUIRED
YAN
G LEATHER GLOVES
DUN
LIN DUST/GAS MASKER GOOGLES OTHER :
G
YAN
G SEQUENCE OF BASIC JOB STEPS
DUN
DI
G
YAN
G
POTENTIAL ACCIDENT OF HAZARDS TINGKAT RECOMMENDED SAFE JOB PROCEDURES RESPONSIBLE PERSON STATUS KETERSEDIAAN
PE
DI
(URUTAN LANGKAH DASAR PEKERJAAN)
G
YAN
(POTENSI DAPAT TERJADI KECELAKAAN) RISIKO (REKOMENDASI PROSEDUR KERJA SECARA AMAN) (PENANGGUNG JAWAB) ADA TDK ADA N/A
RLU
PE
DI
G Pastikan peralatan kerja lengkap dan
KA
RLU Prepare peralatan kerja Alat kerja tidak berfungsi dengan baik Rendah Nur Bani Ruziqo P
PE
DI berfungsi
KAN
RLU
PE Lakukan Toolbox meeting Menginformasikan ke user perihal pekerjaan
UNTU
KAN
RLU Terjadi misskomunikasi Rendah Nur Bani Ruziqo P
K yang akan dilaksanakan
UNTU
KAN
ME
K
UNTU
N - Perhatikan area Sekitar
LA
ME
K
UNTU - Pastikan pekerja dalam keadaan sehat
KS
LA
ME
K sebelum memulai pekerjaan
ANA
KS
LA
ME Preparation Mata terkena debu Rendah - Gunakan APD Lengkap ( Halmet, Safety Nur Bani Ruziqo P
KA
ANA
KS
LA Shoes,Hand glove,Safety Glasses)
KAN
ANA
KS -Tidak Bekerja Diarea Rimbun
PE
KAN
ANA -Bekerja minimal 2 orang
KE
PE
KAN
RJ
KE
PE
N - Perhatikan area Sekitar
AAN Terjepit, tersandung, suhu udara,
RJ
KE
PE terjatuh dari ketinggian, bahaya gas
- Pastikan pekerja dalam keadaan sehat
RJ
KE)
AAN Take Picture Tinggi sebelum memulai pekerjaan Nur Bani Ruziqo P
beracun ,Bahaya UlarBerbisa, Bahaya
RJ)
AAN Lebah
- Gunakan APD Lengkap ( Halmet, Safety
)
AAN Shoes,Hand glove,Safety Glasses)
)
- Perhatikan area Sekitar
Terjepit, tersandung, suhu udara,
- Pastikan pekerja dalam keadaan sehat
terjatuh dari ketinggian, bahaya gas P
NDT MT/PT/UT/RT Tinggi sebelum memulai pekerjaan Nur Bani Ruziqo
beracun ,Bahaya UlarBerbisa, Bahaya
- Gunakan APD Lengkap ( Halmet, Safety
Lebah
Shoes,Hand glove,Safety Glasses)

- Perhatikan area Sekitar

Terjepit, tersandung, suhu udara, - Pastikan pekerja dalam keadaan sehat
Maping terjatuh dari ketinggian, bahaya gas Tinggi sebelum memulai pekerjaan Nur Bani Ruziqo P
beracun - Gunakan APD Lengkap ( Halmet, Safety
Shoes,Hand glove,Safety Glasses)

Terjepit, tersandung, suhu udara,

Pastikan area kerja aman dan bersih sebelum P
House Keeping terjatuh dari ketinggian, bahaya gas Rendah Nur Bani Ruziqo
meninggalkan lokasi kerja
beracun

PELAKSANA PEKERJAAN PENGAWAS PEKERJAAN PEMBERI IJIN

 LEMBAR PENYAMPAIAN ISI JSA

Lembaran ini untuk menyimpan data bahwa Personil yang bertandatangan di bawah ini telah mengetahui dan paham mengenai tugas yang akan dilakukan; setiap potensi
bahaya yang berkaitan dengan tugas ini serta aktifitas kerja lain yang dapat berpengaruh terhadap selesainya tugas ini dengan selamat. Lembaran ini juga dapat digunakan
sebagai petunjuk bagi pimpinan tugas.

KONFIRMASI BAHWA ULASAN JSA TELAH DIADAKAN, DIDISKUSIKAN DAN DIMENGERTI OLEH PEMIMPIN PEKERJAAN DAN TIM PEKERJA
Tanda Tangan
PERSONIL
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Tools & Equipment
P P
Gunakan yang sesuai dan disertifikasi.
Pemakai memiliki sertifikat dan otorisasi.
Berada di luar line of fire.
Jangan memodifikasi tools & equipment.
Jangan menggunakan tools & equipment diatas
toleransi beban kerja.
Confined Space
Pastikan ada Entry Watcher & Entry Supervisor.
Pastikan pencatatan nama & waktu masuk.
Patuhi prosedur & JSA.
Authorized Entrant mendapatkan persetujuan dan
Direksi Pekerjaan.
Tersedia peralatan komunikasi.
Pastikan dilakukan gas testing.
Pastikan memakai APD yang memadai.
Pastikan sudah membuat SIKA.
Pastikan terdapat rescue plan & didampingi.
CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
Safe Zone Position
Zona kerja sebagai area 360 derajat s/d radius kerja
maks. Tools & equipment.
Identifikasi & mitigasi potensi risiko bahaya.
Gunakan penghalang fisik/ barrier.
Jangan memasuki zona kerja tanpa otoritas.
Hanya personil berwenang yang bekerja.
Metode sinyal dan komunikasi disepakati dan
dipahami semua orang.
Tempat kerja cukup penerangan.
Pakaian memiliki schothlite (reflrector).
Lifting Operation
Selalu ikuti lifting plan.
Gunakan hanya lifting equipment yang bersertifikasi.
Pastikan operatot telah memiliki sertifikat dan
otorisasi.
Jangan berjalan dibawah beban yang tergantung.
Ikuti aba-aba dari rigger.
Pastikan dipasang pembatas area.
Permit to Work
Ikuti prosedur/ aturan kerja aman.
Pekerjaan dengan risiko sedang dan tinggi harus
dilengkapi SIKA.
Memahami potensi bahaya dalam JSA, SIKA dan
memitigasinya.
Pastikan lokasi pekerjaan telah diinspeksi.
SIKA berperan dalam pengendalian bahaya.
Hentikan pekerjaan dan lakukan review ulang untuk
mendapatkan SIKA baru.
Pastikan SIKA ditutup jika pekerjaan selesai.
Fit to Work
P P
Lakukan medical check up (MCU).
Hasil MCU harus disampaikan pada perusahaan.
Selalu ikuti safe work practices yang berlaku di
perusahaan.
Isolation
Pastikan LOTO digunakan dengan benar.
Pastikan formulir pemasangan dan pelepasan LOTO
digunakan.
Pastikan tersedia LOTO Station.
Pastikan tidak ada energi sisa/ simpanan.
Pastikan tenaga yang tersambung telah diisolasi dan
dikunci.
Selalu komunikasikan pada rekan kerja lain.
Pastikan seluruh tolls dan pekerja tidak berada dalam
zona bahaya saat kunci dibuka.
Work at Height
Lindungi dari dampak akibat terjatuh dari ketinggian.
Selalu gunakan APD yang sesuai (Fall Protecton
System).
Pastikan pekerja mendapatkan SIKA & SIML.
Lakukan pengecekan peralatan.
Pastikan 100% tie off.
Supervisor wajib memastikan keadaan amana.

Personal Flotation Device
Ketahui kapan diperlukannya PFD.
Selalu kenakan PFD jika diperlukan.
Kenakan PFD dengan benar dan sesuai.
Pastikan PFD dalam kondisi baik & tidak rusak.
Pastikan PFD diinspeksi secara berkala.
Ketika terdapat potensi bahaya, PFD harus selalu
digunakan dalam kondisi terkunci dan terlepas dari
dek.
Drop Object
Pastikan peralatan yang digunakan aman dari
bahaya jatuh.
Pasang barrier pada tempat yang memungkinkan
benda jatuh.
Gunakan helm keselamatan.
Menciptakan kesadaran bahaya drop object dalam
pre job meeting.
Melakukan mitigasi atas bahaya tersebut.
Melakukan inspeksi bahaya drop object dan
memperbaikinya.
CHECKLIST APLIKASI LIFE SAVING RULES
System Override
Jangan melakukan modifikasi pada peralatan
keselamatan kritikal.
Pastikan mendapatkan persetujuan apabila
melakukan modifikasi.
Pastikan terdapat ijin dari asset holder saat By Pass
Critical Protection (BCP).
Pasang tagging BCP pada peralatan.
Pastikan Asset Holder adalah orang yang memiliki
otorisasi yang memadai.
Excavation
Pastikan lokasi telah dinyatakan aman.
Pastikan mengikuti SIKA & JSA.
Hentikan pekerjaan dan beritahu atasan jika terdapat
sesuatu yang berbahaya.
Terdapat barrier dan rambu untuk membatasi lokasi.
Penilaian risiko oleh orang berkompeten.
Mengidentifikasi bahaya lokasi penggalian.
Mengendalikan kondisi tanah.
Memeriksa stabilitas tanah
Asset Integrity
Asset yang digunakan untuk memproses,
menyimpan atau menangani hidrokarbon atau bahan
kimia harus diinspeksi, diuji, dipelihara dan
disertifikasi.
Pastikan aset tersebut hanya dioperasikan oleh
pekerja yang berotorisasi.
Gas Test
Pastikan pengawas pekerjaan bahwa gas telah
diukur.
Pastikan kondisi aman untuk bekerja.
Hentikan pekerjaan jika tercium bau gas.
Ketahui SIKA apa saja yang memerlukan gas test.
Ketahui kapan, dimana dan seberapa sering
frekuensinya.
Gas test dilakukan sesuai kebutuhan.
Lakukan gas test tambahan.
Driving
Selalu gunakan sabuk pengaman.
Pastikan seatbelt dapat berfungsi dengan baik.
Driver wajib memastkan seluruh penumpang telah
menggunakan sabuk pengaman.
Peringatkan pengendara dan penumpang yang tidak
menggunakan sabuk pengaman.
Dilarang menggunakan HP saat mengemudi.
Dilarang melampauai batas kecepatan.
Penumpang harus mengingatkan driver yang sedang
bermain hp saat berkendara.
Penumpang harus mengingatkan driver yang
melebihi batas kecepatan.
Pastikan terdapat journey management plan.
Pastikan JMP dipatuhi.
Pastikan waktu istirahat driver dipenuhi.
Patuhi rute perjalanan sesuai JMP.
Laporkan kepada fungsi terkait jika terjadi
perubahan.