JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM

Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 1 of 11

Prepared By Review By Approved By

Company / Pelaksana : PT. KITA BERSAMA
Project : PEMBANGUNAN KANTOR DPRD KOTA SOLO SPV HSE LEAD CM Chief HSE
Person In Charge Name : Ratna Adisti Name Agung Budi Fenny Meliana Zulham Tofik Adi
SIGNATURE
Position / Tittle of Job : HSE PT. KITA BERSAMA
Date

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Hazard Risk Consequence Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
PR SV RR PR SV RR
1 Persiapan:
Peralatan dan Equipment
- Pre Operation Check & - Pekerja yang - Cidera - Pekerjaan tertunda 3 3 9 - Lakukan Pre-start check 2 2 4
Toolbox terlibat tidak - Kesalahan - Kerugian waktu. dengan menggunakan
memahami proses pekerjaan cheklist yang ada
rencana dan - Property - Pastikan peralatan dan
bahaya Damaged perlengkapan sesuai jenis
pekerjaan.
- Pastikan semua pekerja
sudah dilakukan safety
induction dan mengetahui
potensi bahaya yang akan
dihadapi
- Lakukan Toolbox Meeting
sebelum pelaksanaan
pekerjaan.

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Frekuensi =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan Besar = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/Kadang-kadang= 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 2 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR

- Surat Ijin Kerja Aman - Pekerjaan tidak
(SIKA) dan Work Permit termonitor, tidak
sesuai dengan
spesifikasi
konstruksi dan
aturan K3
- Membahayakan - Pekerjaan ditahan 4 3 12 - Pastikan dibuat permit 3 2 6
pekerja disekitar dan tertunda kerja/SIKA dan JSA
- Kesalahan - Kerugian waktu. sebelum pekerjaan
pelaksanaan dilakukan
pekerjaan - Pastikan status drawing.
- Laksanakan ketentuan
tambahan K3 dari
Rekind/Client
- Pastikan permit masih
berlaku
- Pastikan Methode
Statement ada dan
dimengerti oleh semua
Team kerja.

- Pengecekan Heavy - Terjadinya - Membahayakan - Adanya masalah 3 4 12 - Melakukan pemeriksaan 2 3 6

Equipments/Crane kegagalan operasi personel team sosial terhadap semua heavy
equipment dan pekerja lain. - Kerugian waktu dan equipment sebelum
. finansial dioperasikan.
- Memberikan pengawalan
terhadap semua
pergerakan Heavy
Equipment.
- Pemeriksaan harus
dilakukan oleh orang yang
berkompeten.
Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 3 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR
- Alat Pelindung Diri - Pekerja tidak - Membahayakan - Kerugian finansial 3 3 9 - APD yang sesuai dan 2 2 4
(APD) : menggunakan APD dirisendiri dan waktu standard (dipersyaratkan)
Minimum Requirements dengan baik dan - Cidera
- Safety Helmet benar - Fatality
- Safety Shoes
- Safety Glasses
- Safety Vest
- Long Sleeves
- Hand Protection

- Pengecekan kesiapan - Peralatan yang - Pekerjaan - Kerugian waktu dan 2 3 6 Koordinasi dengan pihak 1 2 2
peralatan manual dan rusak, terhenti. finansial lain untuk memastikan
electric penggunaan alat mereka mengetahui tidak
- yang tidak - mengganggu aktifitas lain
sesuai/standar Semua electrical terkoneksi
- dengan baik dan double tip
untuk memastikan tidak
ada kebocoran arus listrik
-
2 Fabrikasi Besi dan Install Besi
-Fabrikasi -Material yang -Mempersempit - Pekerja mengalami 4 3 12 -Pastikan penataan 2 2 4
tidak tersusun rapi ruang gerak luka memar, luka material besi tersusun
pekerja / pekerja gores dan luka tusuk dengan baik dan benar
tersandung dan
terbentur material
disekitarnya

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 4 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR

-Pengangkatan -Besi terjatuh -Kaki pekerja 4 3 12 -Pastikan pekerja tidak 3 2 6

besi yang tidak menimpa kaki mengalami luka mengangkat beban secara
seimbang pekerja memar/ kaki terkilir berlebihan, pastikan saat
pengangkatan
menggunakan aba-aba
yang jelas dan benar,
pastikan pekerja
menggunakan APD yang di
standartkan

-Alat belum di -Kerusakan pada -Pekerjaan terhenti, 3 3 9 -Pastikan alat sudah di 2 2 4

Penggunaan Alat Fabrikasi inspeksi dan alat saat Kerugian finansial inpeksi dan dinyatakan
(Barcutting dan dinyatakan belum dioperasionalkan dan waktu layak pakai oleh personil
Barbanding) layak pakai oleh yang berkompeten serta
personil yang diberikan tagging inspeksi
berkompeten

-pekerja tidak -tangan pekerja -pekerja mengalami 4 5 20 - Pastikan pekerja adalah 3 4 12

memahami terpotong oleh cedera yang serius, pekerja yang berkompeten,
-Pekerjaan yang penggunaan alat mesin pemotong / fatal, mengalami pastikan pekerja
menggunakan Electrical yang baik dan anggota tubuh penanganan first aid, memahami penggunaan
benar pekerja terjepit kerugian finansial alat dengan baik dan
mesin barbanding dan waktu benar, dan pastikan
pekerja menjaga radius
yang aman dari pekerjaan
yang menggunakan alat
Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 5 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR
pemotongan dan
pembengkokan besi

-Penggunaan listrik -terjadi trouble -Pekerjaan terhenti, 4 3 12 -Pastikan penggunaan 3 2 6

yang overload pada panel / kerugian finansial listrik tidak overload,
panel mengalami dan waktu pastikan panel listrik
ledakan memiliki arde grounding
serta LOTTO, dan pastikan
panel memiliki contact
persons

-Terdapat instalasi
kabel yang terbuka
-kabel terkena air/ -Pekerja tersengat 4 4 16 -Pastikan instalasi kabel 3 3 9
terpegang pekerja arus listrik, pekerja listrik tidak berada diatas
mengalami cedera tanah / memiliki support
atau luka bakar yang terproteksi / pastikan
setiap sambungan kabel
dipasang terminal T

-Bekerja di -Pekerja jatuh dari -Kepala pekerja 5 5 25 -Pastikan lantai kerja dan 3 4 12
-Install Besi ketinggian tanpa ketinggian terhantam Peri akses kerja di ketinggian
memiliki akses Up,tubuh pekerja aman (tersedia scaffold
kerja yang aman menghantam yang memenuhi standart,
dan APD yang material di sekitar, life line, catwork, safety
distandartkan tubuh pekerja net, dll), pastikan pekerja
tertusuk besi, menggunakan APD yang di
mengalami cidera standartkan (helm, sepatu
cukup serius, safety, full body harness)
Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 6 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR
fatal/fatality

5 Pemasangan Bekisting
-Pembuatan Bekisting -Menggunakan -Tangan terpukul -Luka memar pada 5 2 10 Pastikan pekerja 3 2 6
peralatan manual oleh palu, Tangan tangan pekerja, luka menggunakan APD yang
(gergaji, palu, terkena gergaji, gores pada tangan distandartkan, pastikan
paku, dll) kaki tertusuk paku pekerja, pekerja sisa material bekisting
mengalami tidak berantakan
penanganan First
Aid.

- Menggunakan -pekerja tidak Tangan pekerja 3 4 12 Pastikan pekerja 2 3 6

peralatan electrical
(gergajimesin)
Severity / consequence
Probability (PR) x =
Keparahan
memahami cara terpotong oleh memahami cara
penggunaan alat gergaji mesin, penggunaan gergaji mesin
tersebut, terdapat pekerjaan terhenti, dengan baik dan benar,
instalasi pekerja mengalami pastikan pekerja menjaga
kabellistrik yang penanganan First radius yang aman dari
terkelupas, Aid, pekerja mesin gergaji, pastikan
penggunaan listrik tersengat arus listrik, pekerja menggunakan
yang overload luka bakar pada APD yang distandartkan,
anggota tubuh pastikan penggunaan listrik
pekerja, terjadi sesuai dengan kapasitas
Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 7 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR
konsleting pada yang ditentukan, pastikan
panel, menimbulkan instalasi kabel listrik dalam
percikan api, area kondisi baik, tidak ada
kerja terbakar kerusakan, pastikan setiap
sambungan instalasi listrik
menggunakan terminal T

-Serbuk kayu -Masuk kedalam -dapat 3 3 9 -Pastikan Fabrikasi 2 2 4

tercecer kemana- kolom mengakibatkan bekisting tidak dilakukan di
mana kekeroposan pada area kerja, pastikan
beton kolom yang di pemotongan bekisting pada
cor, mutu beton tidak satu titikl yang terproteksi,
maksimal, beton dan pastikan dilakukan
dibobok kembali, Housekeeping sebelum
kerugian finansial dan sesudah bekerja
dan waktu

-Install Bekisting -Pengangkutan -Bekisting yang -Pekerja mengalami 4 3 12 -Pastikan aba-aba yang 2 2 4
bekisting yang diangkut luka memar, keseleo diberikan pada saat
tidak sesuai menghantam penginstalan dapat
prosedur kerja pekerja yang dimenegerti dengan baik
aman berada dan benar
disekitarnya

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 8 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR

-Miss Komunikasi -Anggota tubuh -Anggota tubuh 3 3 9 -Pastikan instruksi aba-aba 2 2 4

saat penginstalan pekerja terjepit pekerja mengalami yang diberikan pada saat
bekisting disaat luka memar,keseleo penginstalan dapat
penginstalan dimenegerti dengan baik
dan benar

-Bekerja di -Pekerja jatuh dari - Kepala pekerja 5 5 25 -Pastikan lantai kerja dan 3 4 12
ketinggian tanpa ketinggian terhantam material akses kerja di ketinggian
memiliki akses disekitar,tubuh aman (tersedia scaffold
kerja yang aman pekerja yang memenuhi standart,
dan APD yang menghantam life line, catwork, safety
distandartkan material di sekitar, net, dll), pastikan pekerja
mengalami cidera menggunakan APD yang di
cukup serius, standartkan (helm, sepatu
fatal/fatality safety, full body harness)
6 Pengecoran
-Penggunaan Concrete -Alatbelum di -Alat tidak boleh -Operasional 3 3 9 Pastikan Surat Izin telah 2 2 4
Pump / Mixer inspeksidanbelumdi dioperasikan terhambat, kerugian diurus dan di submit
nyatakan layak fiansial dan waktu sebelum dioperasionalkan
pakai

-Kesalahan dalam -Pekerja -Pekerja mengalami 4 3 8 -Pastikan pada saat 3 2 6

Risk Rangking (RR) Recommendation Action
Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 9 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR
install pompa Terhantam pipa luka memar, luka penginstalan pompa
dari mesin pompa gores, keseleo, dilakukan sesuai dengan
bahkan patah tulang prosedur yg baik dan benar

-Arah pompa tidak - Cairan beton -Pekerja mengalami 3 2 8 -Pastikan penempatan arah 2 2 4
sesuai dengan terkena tubuh iritasi pada kulit, luka pompa sesuai dengan area
yang ditentukan pekerja, cairan gores, gangguan pengecoran dengan baik
beton terkena penglihatan, bahkan dan benar
mata pekerja, kebutaan, kerugian
Terbuangnya finansial dan waktu.
cairan beton
untuk
pengecoran,

-Penggunaan bucket -Pekerja naik -Pekerja jatuh dari -Pekerja mengalami 4 4 16 -Pastikan bucket memiliki 3 4 12
pengecoran keatas bucket ketinggian cidera yang serius, proteksi yang aman,
tanpa adanya patah tulang, fatal, pastikan pekerja yang
proteksi yang aman fatality, pekerja menaiki bucket
mengalami menggunakan APD yang di
penanganan First standart kan, pastikan full
Aid, pekerjaan body harness pekerja
dihentikan, kerugian dipakai dengan baik dan
finansial dan waktu benar

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control
 JOB SAFETY ANALYSIS AND RISK ASSESSMENT FORM
Doc. No. HSE-FF-A.1 Rev. No. 0

Job Activity :Konstruksi Struktur Date : 22 November 2022 Page 10 of 11

Risk
Sequence of Basic Job Steps Recommended Action Result of Risk
NO Assessment
TahapanPekerjaan TindakanPengendalian
Hazard Risk Consequence PR SV RR PR SV RR

8 House keeping/cleaning - Area kerja kotor - Pekerja - Pekerjaan 3 3 9 - Pastikan dilakukan 2 2 4

area tersandung, terhambat housekeeping setelah
terpeleset - Kerugian waktu selesai melakukan
- Cidera dan finansial aktivitas
- Terserang
penyakit.
- Timbulnya
wabah
9 Emergency rescue Plan Tindakan Awal :
1. Hentikan pekerjaan dan amankan lokasi kerja
2. Hubungi Tim emergency Response Project
3. Hubungi HSE Manager
4. Hubungi HSE Supervisor
5. Hubungi SM Project
- menyebutkan nama
- Lokasi kejadian
- Jumlah korban dan kondisi korban
- Jenis pertolongan yang dibutuhkan
- Tindakan lebih lanjut.
- Evakuasi oleh tim medis dibantu first aider untuk dibawa ke klinik
Untuk kasus pekerjaygtertimpa material danjatuhdariketinggian ;
1. Lakukan evakuasi oleh paramedis / medis dibantu oleh first aider dan dibawa ke klinik / rumahsakitterdekat

Risk Rangking (RR) Recommendation Action

Severity / consequence Tingkat Risiko TindakanPengendalian
Probability (PR) x =
Keparahan
Score Level Tingkat pengendalian Hierarchy of Control

Sering =5 Bencana = 5 19-25 Ekstrim Tinggi E= 1+2+3+4+5 1= Eleminasi

Kemungkinan = 4 Fatal = 4 13-18 Tinggi H= 3+4+5 2= Substitusi
Sesekali/ Kadang-kadang = 3 Sedang/ Serius = 3 6-12 Medium M= 4+5 3= REKIND technik
Ketidakmungkinan = 2 Rendah = 2 1-5 Rendah L=5 4= Administrasi
Mustahil = 1 Dapat diabaikan = 1 5= APD

Note : * : Tanpa control

*) : Dengan control