PT WIJAYA KARYA INDUSTRI DAN KONSTRUKSI

PERMIT TO WORK (IZIN KERJA)

Rev 00
Umum Pekerjaan Pekerjaan Ruang Radiografi
Jenis Pekerjaan Panas Galian Terbatas
Pekerjaan Listrik Pekerjaan Ketinggian Pekerjaan Angkat & Blasting
Angkut

NOMOR IZIN KERJA:

DIISI OLEH PELAKSANA PEKERJAAN

NAMA TIM PROJECT DESKRIPSI KERJA

Diterbitkan tanggal: Diterbitkan oleh :

Sign :

Nama dan Jabatan:

PERSYARATAN PEKERJAAN
KONTROL Y N n/a KONTROL Y N n/a Kebutuhan APD

UMUM PEKERJAAN ANGKAT & ANGKUT Helm safety

Izin kerja angkat angkut Kacamata safety

HIRADC / JSA dan dokumen safety lainnya yang di sediakan
Kondisi peralatan pengangkatan dan inspeksi kode warna Goggles
Pengarahan kepada pekerja sebelum memulai pekerjaan dengan
supervisior Pelindung telinga
Peralatan dalam kondisi baik Lifting indicator berfungsi

Papan safety dan rambu-rambu di area kerja Kondisi gear pengangkatan (Ex: Sling, Shackle, Wire rope)
Masker/Respirator
Tim tanggap darurat Area pengangkatan harus bersih dan steril)
Coverall
PEKERJAAN LISTRIK SIO dan SIA ada dan berlaku

Pemasangan LOTO pada peralatan Rigger dan Signalman bersertifikat Rompi proyek

Pemasangan harus sesuai dengan Pedoman Umum Instalasi Listrik PEKERJAAN RUANG TERBATAS Sepatu safety
(PUIL)

Setiap instalasi listrik harus diamankan dengan sekering pengamanan Safety boots
Gas dan atmosfer diuji secara berkala
otomatis untuk arus pendek Full bdoy harness

Terdapat grounding Instalasi ventilasi

Arm welding
Panel, Peralatan, Pesawat listrik, Alat-alat listrik dalam kondisi baik dan
Akses masuk
sudah sesuai dengan kode warna sleeves Apron

Perangkat keamanan untuk peralatan listrik, alat-alat listrik sudah Face shield
Penerangan di ruang area kerja terbatas
terpasang Topeng las
PEKERJAAN PANAS PEKERJAAN PELEDAKAN
Sarung tangan
Tersedia APAR Bebas dari orang yang tidak berwenang di area peledak
katun
Matrial yang mudah terbakar diarea kerja Ketersediaan kendaraan darurat dan akses evakuasi
Sarung tangan
Penempatan peralatan panas (mesin las bekas, gas cylinder) pada area Sirene darurat dan pengeras suara disediakan kimia
aman
Sarung tangan kulit
Peralatan kerja panas dalam kondisi baik dan kode warna inspeksi Emergency security team
Sarung tangan
PEKERJAAN KETINGGIAN Operator blasting bersertifikat dan masih valid anti gtr
Kondisi Body Harness Tanda peringatan dan barikade pada area peledakan Sarung tangan panas
Material scaffolding dalam kondisi baik PEKERJAAN RADIOGRAFI
SCBA
Pekerja telah diberi penjelasan mengenai bahaya
Pemasangan Scaffolding dan tag inspeksi
yang ada/dapat terjadi pada pekerjaan yang akan
Others
dilakukan
Perlindungan jatuh (Safety net, Railling, Lifeline) Pemeriksaan peralatan, bersih dan bebas minyak Persyaratan tambahan :

Aman dan bersih pada area bawah Area kerja yang berbahaya ditutup dan diberi rambu Pekerjaan malam hari
PEKERJAAN GALIAN
Lampu rotary dipasang pada seluruh sisi barrier untuk menandai
Kondisi peralatan dan kode warna isnpeksi area radiasi

SIA dan SIO ada dan berlaku Petugas radiografi memiliki Instrumen Survey yang terkalibrasi Pencahayaan
memadai
Barikade keamanan di area galian Pembatas area radiasi diperiksa tingkat radiasinya
Penerangan pada area galian Seluruh peralatan yang sensitif terhadap radiasi diberi proteksi
Signalman/ trafficman

Pengamanan tanah longsor terpasang Barrier radiasi selalu diperiksa untuk mencegah orang yang
Jalur dan akses ke area galian tidak berkepentingan masuk

Jalur dan akses ke area galian

Terdapat rambu yang menyatakan progress pekerjaan diseluruh
Uraian WIKA WIKON arah pembatas

Nama & Sign : Nama & Sign : Petugas radiografi dilengkapi dengan badge films
Pelaksana
Petugas radiografi dilengkapi dengan dosimeter pen
Nama & Sign : Nama & Sign :
Petugas proteksi radiasi (PPR) memiliki sertifikat / lisensi yang valid
Asisten
Pelaksana Tim penanggulangan keadaan darurat

Catatan : Hasil Uji Kandungan Gas

: O2 : H2S :
LEL : CO :
(Uji gas dilakukan
sebelum pekerjaan ruang
terbatas)
 TANDA TANGAN PERSETUJUAN
DIBUAT OLEH : SAFETY OFFICER DIPERIKSA OLEH : SITE MANAGER DISETUJUI OLEH : PROJECT MANAGER

S
Sign i Sign Sign
Nama g Nama Nama
n
MONITORING HARIAN IZIN KERJA
PEKERJAAN
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5 Hari 6 Hari 7 SELASAI :
SIT E M ANAGER

Tanggal

Pelaksana

Safety Officer
 MAN POWER PLANNING
SUDETAN KALI CILIWUNG-BKT PROJECT
JENIS PEKERJAAN

AREA KERJA

Mulai Jam Selesai Total

No. Tanggal Shift
Kerja Jam Kerja Asing (TKA) Lokal (TKI)

HEALTH SAFTY & ENVIRONMENT

……………………………………….
Disiapkan oleh
Disetujui oleh

(………………………………………..) (………………………………………..)
Site Manager
Safety Officer
 HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESMENT DETERMINE CONTROL Include THE ENVIRONMENTAL ASPECT LOKASI : Tanggal :
SUDETAN KALI CILIWUNG – BKT PROJECT SECTION :
CONTRUCTION TYPE : Tunnel Driling PERUSAHAAN :

KONSEKUENSI
IDENTIFICATION

PELUANG
NO SEQUENCE OF ACTIVITY CATEGORY FOLLOWING CONTROL CATEGORY
DANGER (SAFETY & HEALTH) - UA &
ASPEK (ENVIRONMENT)
UC

Keterangan :
Peluang Terjadi Konsekuensi Nilai Resiko
1 = Hampir pasti akan terjadi / almost certin 1 = Tidak ada cedera, kerugian materi kecil 1 2 3 4 5

2 = Cenderung untuk terjadi / likely 2 = Cidera ringan / P3K, kerugian materi sedang 5 M H H E E

3 = Mungkin dapat terjadi 3= Hilangharikerja,kerugian cukupbesar 4 L M H H E

4 = Kecil kemungkinan terjadi 4 = Cacat, kerugian materi besar 3 L M M H H

5 = Jarang terjadi / rare 5 = Kematian, kerugian materi sangat besar 2 L M M H H

Catatan : Jenis dan Jumlah APD yang di gunakan dilampirkan terpisah 1 L L L M H

JSA TEAM MEMBER : 1

2
3
,......................., ................... ,..2022
Disetujui Oleh Diperiksa Dibuat Oleh,

( Project Manager ) ( Site Manager ) ( Safety Officer )

 ABSEN PENGAMBILAN ROMPI

NO NAMA JABATAN TANDA-TANGAN

 DAFTAR PENERIMAAN UANG MAKAN

Tanggal : 1 April 2022

NO NAMA JABATAN JUMLAH (Rp) TANDA-TANGAN

Harwendo Sugiyandito Rp 900.000,00

1

2 Jumadi Rp 900.000,00

3 Rangga Sukmana Rp 900.000,00

4 Wiyono Rp 900.000,00

5 Awi Afianto Rp 900.000,00

6 Deni Rp 900.000,00

7 Asep Junendi Rp 900.000,00

8 Achmad Bustami Rp 900.000,00

9 Hibatullah Fathi Falah Rp 900.000,00

10 Devi Kuswanto Rp 900.000,00

11 Indra Soeryana Rp 900.000,00

12 Ambarwanto Rp 900.000,00

13

14

15

16

17

18
 DAFTAR HADIR LEMBUR
HARI/TANGGAL : ACARA :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA JABATAN JAM HADIR TANDA-TANGAN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 TOOL BOX MEETING
Tanggal
DATA

: Jenis Pekerjaan
TABEL AKTIVITAS PREDIKSI RESIKO KECELAKAAN KERJA:

Lokasi Pekerjaan : No.Permit :

1 4 7
TOOLS

2 5 8
3 6 9

Safety Helmet Hand Gloves Apron Masker APD Lainya

APD

Hearing Protection Face Shield Cup Welder Respirator

SAFET

TOOL

SCBA APAR Safety Sign Fire Blanket Tool Safety Lainya

Y

Gas Detector First Aid Box Baricade Tandu

URUTAN PEKERJAAN

SASARAN KESELAMATAN HARI INI

Note :
PROJECT MANAGER SUPERVISOR SITE MANAGER SAFETY OFFICER
BAHAYA

COMITMENT
APROVAL
SAFETY
POTENSI

Sign Sign Sign Sign

Nama Nama Nama Nama

TINDAKAN PENCEGAHAN
 PT.WIJAYA KARYA INDUSTRI & LAPORAN HARIAN
KONSTRUKSI
Project : Job No :

Cuaca
/Suhu Tanggal & Waktu

Pagi Siang Malam Tanggal Waktu

LOKASI AKTIFITAS

PEKERJAAN TOTAL JAM KERJA KETERANGAN

TOTAL PEKERJA

TOTAL PROJECT PREVIUS HARI INI CUMULATIVE

JAM SELAMAT
INFORMASI & AKTIFITAS
SHE
1. ACCIDENT/INCIDENT
1.1 Fatalities = 1.7 Equipment =
1.2 LTI’s = 1.8 Contruction Vehocle =
1.3 NLTI = 1.9 Suportt Vehicle =
1.4 STMB / First Aid = 1.10 Enviromental =
1.5 Nearmiss =
1.6 Fire =
2. Temuan Potensi Bahaya / Unsafe Action & Unsafe Condition /Action & Corective Action Plan :

NO
POTENSI PERBAIKAN/PENGENDA PERSON STATUS LOKASI
BAHAYA LIAN INCHARGE

3. Peralatan

NO JENIS TOTAL WORKING REMARKS

HOURS

4. Visitor
NO Nama Perusahaan Jaumlah Keterangan

Dibuat Oleh, Mengetahui,

 Safety Officer Site Manager

5 Penyakit Pekerja
NO JENIS PENYAKIT TOTAL KETERANGAN
Hari / Tanggal : Lampiran 9.2.
No. Rev. : 00 (Amd 04)
Prosedur Inspeksi
Lokasi :
Perusahaan :
CHECKLIST INSPEKSI K3L

No Uraian Ya Tidak
MATERIAL B3
1. Wadah penyimpanan bahan dalam kondisi baik (tidak bocor /rusak)
2. Wadah penyimpanan bahan memiliki label yang jelas
3. Tempat penyimpanan bahan bersih dari ceceran / spill bahan
4. Tabung gas disimpan dalam posisi berdiri tegak dan diikat
5. Tabung gas kosong diletakan terpisah (diberi label)
6. MSDS tersedia di ruang penyimpanan bahan
7. Disediakan bahan penyerap tumpahan di ruang penyimpanan
8. APD dan kotak PP disediakan dalam ruangan penyimpanan
PEKERJA & CARA KERJA
1. 1. Pekerja menggunakan APD yang dipersyaratkan
2. 2. Pekerjaan dilakukan sesuai dengan cara / metode kerja yang telah
3. ditetapkan
Menggunakan peralatan kerja dengan benar
4. Mengoperasikan mesin sesuai dengan persyaratan teknis
5. Adanya rambu-rambu peringatan yang jelas
6. Adanya pembatasan ijin masuk pada daerah-daerah berbahaya /risiko tinggi
7. Pekerja telah mendapat pelatihan sesuai tugasnya
8. Pekerja bekerja dengan serius / tidak bercanda
9. Posisi tubuh benar saat mengangkat beban
MESIN / PERALATAN
1. Alat pengaman mesin / peralatan terpasang pada tempatnya
2. Mesin / peralatan dalam kondisi baik dan telah diperiksa sebelum dioperasikan
3. Kondisi sekitar mesin / peralatan bersih dari ceceran oli / cairan lain
4. Mesin / peralatan yang dalam perbaikan diberi penandaan (Tag Out) yang jelas
5. Tombol darurat tersedia dan berfungsi dengan baik
6. Instruksi pengoperasian mesin / peralatan ada / terpasang
LINGKUNGAN KERJA
1. Lantai bersih dari ceceran oli atau tumpahan lainnya
2. Jalur untuk jalan bebas dari halangan / benda-benda
3. Penempatan barang sesuai dengan lokasi yang telah ditentukan
4. Tempat kerja memiliki penerangan yang memadai
5. Tempat kerja memiliki ventilasi udara yang memadai
6. Tempat kerja telah disediakan APAR
7. APAR terletak pada tempat yang mudah dicapai dan tidak terhalang
8. APAR yang terpasang telah diperiksa
9. Terdapat tanda jalur evakuasi yang jelas terlihat

Tanggal :
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )
 LAPORAN INSPEKSI K3 & 5R
Hari / Tanggal : Perusahaan,.......................................................................

Lokasi : Inspekstor,.......................................................................

LAPORAN INSPEKSI K3 & 5R

Status
No. Temuan Usulan Perbaikan Lokasi
Perbaikan
1

Jakarta,..…../……....…/……..

Safety Officer

(………………………..)
Hari / Tanggal : Rabu, 23 Maret 2022 Perusahaan : PT WIKON

Lokasi : Workshop Pembicara : Achmad Bustami

RISALAH TBM

Pembahasan
1. Penggunaan APD secara lengkap
2. Koordinasi kepada sesama pekerja

Jakarta,..…../……....…/……..

Safety Officer

(………………………..)
Hari / Tanggal : Kamis, 24 Maret 2022 Perusahaan : PT WIKON

Lokasi : Workshop Pembicara : Achmad Bustami

RISALAH TBM

Pembahasan
1.

Jakarta,..…../……....…/……..

Safety Officer

(………………………..)
 MONITORING ELEKTRIK HANDTOOLS
JENIS PEKERJAAN : PERUSAHAAN :
AREA KERJA : HARI/TANGGAL :
TANGGAL MASUK/ KONDISI ALAT
NO JENIS ALAT NO. SERI LOKASI PENGGUNAAN BURUK KETERANGAN
BAIK

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT (PPE)

No Name of PPE Unit Volume Spesifikasi Keterangan
Required Worker
1 Safety Helmet
2 Safety Vest
3 Foot Protection
4 - Safety Shoes
5 - Safety Boots Yelow
Required Visitor
Safety Helmet
Safety Vest
Foot Protection
- Safety Shoes
- Safety Boots Yelow
Conditional
Eye & Face Protection
- Safety goggles
- Face Shield ( Kedok)
Respiratory Protection
- Dust Mask
- Respiratory Mask
Hearing Protection
- Ear Plug
- Ear Muff
Hand Protections
- Thin Gloves
- Leateher Gloves
- Rubber gloves
- Combination gloves
- Skin gloves
Rain Coat
Full Body Harness
Body Protection
- Apron

Date,.......................,.................... ,..2020
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )
 Sudetan Kali Ciliwung – BKT Project

LAPORAN NEARMISS

Kecelakaan Kerja Penyakit Akibat Kerja v Nearmiss

Bagian : P2K3/AHLI K3 Program Jamsotek

KKB/PP Asuransi Lainnya

Unit Kerja SPSI Jumlah Tenaga Kerja

LOKASI KEJADIAN : TGL. KEJADIAN : WAKTU : TGL. LAPORAN :

KECELAKAAN/PENYAKIT KERUSAKAN HARTA BENDA KECELAKAAN

IDENTIFIKASI INFORMASI

Nama Korban & Jabatan : Kerusakan Harta Benda : Jenis Kecelakaan :

Bagian Anggota Badan : Perkiraan Kerugian : Potensi Kerugian :

Hari Hilang : Saksi Yang Melihat Kejadian :

Obyek/Alat yang Terlibat : Nama : Alamat :

EVALUASI POTENSI KERUGIAN POTENSI KEPARAHAN PELUANG UNTUK TERJADI KEMBALI

JIKA TIDAK ADA PERBAIKAN
RESIKO

Fatal/Serius Sedang Ringan Sering Kadang-kadang Jarang

JELASKAN BAGAIMANA KECELAKAAN TERJADI

PENJELASAN

PENYEBAB LANGSUNG KECELAKAAN

PENYEBAB
ANALISA

PENYEBAB DASAR KECELAKAAN

PENANGGUNG
TINDAKAN PERBAIKAN

TINDAKAN LANGSUNG YANG AKAN DILAKUKAN TGL. JAWAB

Mengetahui Mengetahui Dibuat,

Project Manager Site Manager SHE Officer

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 FORM SHE INDUCTION
HARI/TANGGAL : PROYEK :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA PEGAWAI JABATAN/PEKERJAAN PERUSAHAAN

Dengan ini telah menerima SHE Induction + Penyerahan Alat Pelindung Diri. Dan mengerti potensi bahaya
yang ada di tempat kerja serta akan mematuhi seluruh peraturan SHE yang berlaku di tempat kerja

Jakarta,.......................,................... ,..2022
Dibuat Oleh,

( Safety Officer ) (Nama Pekerja)

 SUDETAN KALI CILIWUNG – BKT PROJECT

FORM MONITORING PENYAKIT PEKERJA

HARI/TANGGAL : JENIS PEKERJAAN :

PERUSAHAAN : AREA :

NO NAMA PEGAWAI JABATAN/PEKERJAAN PERUSAHAAN AREA JENIS PENYAKIT TANGGAL/DATE

Jakarta,.......................,................... ,..2022
Dibuat Oleh,

( Safety Officer )