Doc.

id: APP/OHSMS/FM/026
Top-risk Activity Focus Check Form – Working at Height

Working at Height | Bekerja di Ketinggian

Ikuti semua tindakan pencegahan pada aktivitas yang beresiko jatuh lebih dari 1.8
m

Lokasi Pekerjaan : Tanggal :

Divisi / Unit : Inspector :

Deskripsi Pekerjaan :

Panduan Penilaian
Lakukan Top-risk Activity Focus Check ini dengan observasi di lapangan dan wawancara dua orang pekerja.

A. OBSERVASI LAPANGAN [Beri tanda "√" jika aman; "X" jika tidak aman dan "NA" jika tidak relevan]
No Item Inspeksi Hasil Inspeksi Comments
1 Apakah full body harness dipakai dengan
benar?
2 Apakah semua system perlindungan jatuh
(body harness, lifelines, anchor point, dll)
dirawat dan diinspeksi?
3 Apakah anchorage point atau life line yang
sedang digunakan kondisinya aman dan kuat
menahan beban 1500 kg?
4 Apakah lantai kerja/akses jalan di ketinggian
aman untuk mencegah orang terjauh /
terpeleset?
5 Apakah bagian lantai yang terbuka dibarikade
atau ditutup saat tidak ada orang yang
menjaganya?
6 Apakah tangga portable terpasang pada lantai
yang kuat, rasio kemirinan 1:4, dan diikat?
7 Apakah scaffolding stabil dan diinspeksi
sebelum digunakan oleh scaffolding
inspector?
8 Apakah platform kerja bergerak yang
digunakan kondisinya aman dan memenuhi
peraturan?
9 Apakah integritas lantai kerja atau atap
aman?
BAGIAN 2. INTERVIEW / DISKUSI [“√”: OK, jawaban sesuai; “X” Tidak OK, jawaban tidak sesuai]
No. Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Orang-1 Orang-2
1 Apakah pekerja yang bekerja di ketinggian Ya, training diberikan
sudah ditraining bekerja di ketinggian? Kapan minimal setiap 3 thn,
training dilakukan? Jika ya, apakah sudah termasuk praktek bekerja di
diajarkan bagaimana cara menggunakan full- ketinggian dan cara
body harness dengan benar? penggunaan body harness.

2 Dapatkan Anda jelaskan pekerjaan yang Semua pekerjaan yang

termasuk bekerja di ketinggian? berpotensi jatuh 1.8 m

Rev. 00 Page 1 of 2
Issue Date 15/03/19
Doc. id: APP/OHSMS/FM/026
Top-risk Activity Focus Check Form – Working at Height

BAGIAN 2. INTERVIEW / DISKUSI [“√”: OK, jawaban sesuai; “X” Tidak OK, jawaban tidak sesuai]
No Pertanyaan Jawaban yang diharapkan Orang-1 Orang-2
3 Apakah Anda membuat ijin kerja dan JSA Ya, ijin kerja dan JSA ada,
untuk melakukan pekerjaan ini? Apakah dan didiskusikan sebelum
tindakan kontrol telah didiskusikan? bekerja
4 Apakah tersedia rencana tindakan Paham prosedur tindakan
penyelamatan orang jatuh / tergantung? penyelamatan dan cara
memanggil layanan darurat
5 Jelaskan prosedur aman bekerja dengan Jaga tiga titik kontak, tangga
aman dengan tangga? diletakkan pada lantau yang
kuat, kemiringan benar, dan
diikat
6 Bagaimana cara Anda mengetahui bahwa alat Melakukan pemeriksaan
pelindung jatuh dalam kondisi aman? secara visual sebelum
digunakan dan memeriksa
tag inspeksi rutin
7 Apakah Anda menyadari adanya lantai kerja Jika ya, tindakan perbaikan
yang tidak standar atau tidak ada pagar harus dilakukan.
pengaman di tempat kerja?
8 Kapan Anda boleh menggunakan scaffolding Setelah scaffolding
yang sudah selesai dibangun? diinspeksi oleh scaffolding
inspector dan terpasang tag
hijau
9 Sebutkan 2 bahaya/risiko utama saat bekerja Jatuh dari atas atap dan
di atas atap? jatuh lewat atap.
10 Apakah selalu memungkinkan untuk Jika tidak, identifikasi tugas /
melakukan pekerjaan di ketinggian dengan pekerjaan tersebut dan
pelindung jatuh yang memadai? lakukan tindakan
pengendalian.

No Ringkasan Temuan [Lampirkan dokumen tambahan jika diperlukan seperti foto, gambar dll]

No Tindakan Perbaikan PIC Target Date Keterangan

Signature,
Inspector PIC Area Comments

Nama / NIK SAP Nama / NIK SAP

Rev. 00 Page 2 of 2
Issue Date 15/03/19